2012년도  심장병  무료시술  계획

가. 2012년도 상반기 심장병 수술 및 시술 의료비 지원

○ 대 상 자 : 기초생활보장대상자 등 저소득 영세민

○ 후원단체 : 구세군대한본영, 안산제일컨트리클럽

○ 접수기간 : 2012.1.19 ~ 2.17까지 (수시접수 가능)

○ 접 수 처 : 예천군보건소 방문보건담당 (☏ 650-6471)

나. 시술대상자 접수시 구비서류

○ 진 단 서 1부.

○ 건강보험증 또는 의료급여증 복사본 1부.

○ 주민등록등본  1부.

○ 전.월세 증명서 1부.

○ 읍․면장 추천서 1부.

○ 진료의뢰서(의료급여인 경우)

다. 추천(신청)방법

○ 각 시․군에서 대상자를 선정 하여 서류 첨부 도에 보고

라. 문의처

○ 단원병원 흉부외과

- 경기도 안산시 단원구 초지동 745-2 동의성 단원병원(우) 425-866

- 전화 031-8040-5752, 팩스 031-8040-5767

○ 구세군 대한본영

- 전화 02-739-5141, 팩스 02-720-9074

심장병 수술 및 시술 지원 신청서

※ 접수번호
환자 인적 사항	성 명					성별		남, 여		주민등록번호
	현주소
구비서류											연락처
1) 진 단 서 1부. 2) 건강보험증 사본 1부. 3) 주민등록등본 1부. 4) 전.월세 증명서 1부. 5) 재산세 비과세 증명서 1부. 6) 읍․면․동장 추천서(생활실태조사서) 1부. ※의료급여 환자인 경우 1차병원 진료의뢰서 1부.
위와 같이 심장병 시술을 받고자 신청을 합니다. 20. . . 신청인 성명 : (날인 또는 서명) (환자와의 관계 : ) 귀하
심장병 수술 및 시술 지원 접수증
※ 접수번호
환자인적 사항		성 명			성별		남, 여		주민등록번호
		현주소
귀하의 심장병 수술 및 시술지원 신청서가 접수되었습니다. 20 . . . 동의성 단원병원장

2012년 심장병 수술 및 시술지원 대상자 추천서

환자성명		주민번호		질 환 명
주 소				전화번호
의료보장	․ 건강보험 □국민 ․ 의료급여 □1종 □2종 □한시적1종 □한시적2종

응답자명		환자와의관계		전화번호	( ) -	- -

․ 담당자 및 조사자 의견

위 수술대상자에 관한 조사자의 의견과 수술대상자 생활실태조사서 상의 모든 조사내용은 사실과 같음을 확인하며, 위 대상자를 심장병 시술지원 대상자로 추천합니다.

2012년      월     일

신청기관명

조 사 자 : 직급                성명              (인)

확 인 자 : 직급                성명              (인)

전화번호

수술대상자 생활실태 조사서

1. 인적사항

환자성명	(만 세)	주민번호	-	보호자명
주 소				연 락 처
학생인경우	학교 학년 반(전공)
의료보장	․ 건강보험 □국민 ․ 의료급여 □1종 □2종 □한시적1종 □한시적2종

2. 환자병력

질환명
구 분	입원병원명	입원이유(치료종류)	입원기간	진료비소요
입원경력			년 월 일 - 년 월 일	원
			년 월 일 - 년 월 일	원
			년 월 일 - 년 월 일	원
수술여부	( )병원에 년 월 일에 입원하여 월 일에 수술을 받았다(또는 예정이다)

3. 재산현황(모든 소득사항은 상담을 통하여 자세히 기입하여 주십시오)

소득원 성명	직 장 명	직 위	월소득(농업은 연간소득)
자영업인 경우	업종 :	규모 : 평	보증금 원/ 월세 원

1) 주거 및 기타현황(주택의 가격은 반드시 현재의 시가를 기입해 주십시오)

소유형태	방 수	주택가격 및 전세금 또는 월세금
자 가		․ 현시가 : 원	․ 규모 : 대지 ㎡, 건평 ㎡
전․월세,임대APT		․ 보증금 원 / ․ 월세 월 원
무료임대		( )사택, 또는( )집 무료거주(대지 ㎡/ 건평 ㎡)

차량(차종 및 최초차량등록일)	기 타
․ 차종 : ․ 등록일 : . . .

2) 토지보유현황

구 분	논	밭	임야	대지	기타( )
규 모	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡
㎡당 공시지가	원	원	원	원	원
지번(면/리/번지)

3) 과세 등 현황(재산세 수납여부를 열람하신 후 기입해 주십시오)

․ 환자가정은 미과세 대상임( )	지방세	․ 재산세( 원) ․ 종합토지세( 원)
․ 지역의료보험료 월( 원)		․ 자동차세( 원)

4. 가족사항

번호	성명	관계	성별	연령	학력	직업	질병 및 장애상태
1
2
3
4
5