〔별지 제1호 서식〕

2012년 상반기 식품혁신 아그리젠토상 신청서

								접수번호		* 접수처 부여
신청 제품		참가분야		□ 식품원료 및 소재 □ 식품가공분야
		세부선택		□ 원예 □ 축산 □ 수산 □ 복합제품
		제 품 명					제품출시 일
신청인	개인	성 명				주민등록번호
		주소
		연락처	TEL			FAX					E-mail
		주생산품				매출액							백만원
		종업원수				해당분야 종사년수
	기업	회 사 명				대 표 자
		주 소	본사		(TEL : )
			공장		(TEL : )
		주생산품				영업신고일자
		종업원 수	명			매 출 액			백만원
		담당자				담당자 전화 번호
위와 같이 제 2회 식품혁신 아그리젠토상을 신청합니다. 2011년 월 일 [신청인] (인) 농수산물유통공사 사장 귀 하
구비서류			1. 기업의 경우 영업신고서 및 품목제조보고서 2. 개인의 경우 해당분야 종사년수 증명 서류 3. 기타 증빙서류(별지 2호 서식에서 요구하는 자료 등)

〔별지 제2호 서식〕

시장성 및 제품현황

제품명
적용기술/프로세스 명
적용제품의 매출, 생산 등(매출발생 년도부터 5년간) 주)미래시점에 대해서는 추정치로 반드시 기재
구 분						년			년		년			년		년
매출액 (백만원)		내 수
		수 출
		소 계
생산량(단위: )
연간생산능력(단위: )
영업이익률(%)
적용제품관련 국내외 시장의 규모(억원)		해외 시장 규모
		국내 시장 규모
		국내시장 수입규모
국산원료 사용비율(식품관련 법규에 의하여 인허가 업체 만 작성)
사용 원료명																	계
국산원료 사용 비율(%)
국산원료 사용비율 증가 방안

[별지 제3호 서식]

기술 및 프로세스 설명서(제조․가공업체용)

※ 신청부문별로 해당 사항만 작성(전체 20페이지를 초과하지 않도록 작성)

1. 적용 프로세스 및 기술 내용 및 특징

□ 적용 프로세스 및 기술개발 배경

휴먼명조, 12point, 160%

□ 적용 프로세스 및 개발기술의 우수성 및 차별성

□ 국내외 관련(유사)기술 및 프로세스의 개발현황

2. 프로세스 및 개발기술 적용제품의 개요

□ 제품의 사진 또는 개략도, 구성도

□ 제품의 품질우수성 및 식품안전성 확보 방안

3. 적용 프로세스 및 개발기술의 파급성

□ 수출증대 및 수입대체 효과

□ 동일산업군내 파급효과

□ 농수산식품 산업 전체에 대한 파급효과

4. 기술 업적 현황

□ 산업재산권 출원․공고․등록현황

구분	종류	출원번호 (출원일)	등록번호 (등록일)	발명의 명칭	국가
1
2
3
4
5

※ 산업재산권 증빙자료 별도 첨부

□ 기타 국내외 인증실적 현황

구분	종류	등록번호	명칭	소유권자
1
2
3
4
5

※ 인증서 사본 및 증빙가능자료 별도 첨부

5. 재무구조

(단위 : 백만원)

구 분		2009년	2010년
대차 대조	자 산
	부 채
	자 본
손익 계산	매 출 액
	영업 이익
	당기순이익

6. 프로세스 및 기술개발 자원 투입

연구개발비	백만원	연구개발기간	년 월 ～ 년 월( 개월)
제품화 소요비용	백만원	제품화 기간	년 월 ～ 년 월( 개월)
기술개발방법 (복수응답가능)	□ 자체개발 □ 공동개발 □ 위탁개발 자체개발 이외의 방법이 포함된 경우 아래작성 대상기관명 : 소요비용: 백만원(연구개발비에 포함된 금액)
개발책임자

※ 연구개발비 및 제품화 소요비용은 기술개발 및 제품개발에 관련한 인력의 인건비, 교육훈련비, 시설비, 기자재비, 시약/재료비, 기술도입비, 기술정보비, 외부지원연구비, 연구시설․장비의 감가상각비, 프로세스 구축비용, 기타 관련 소요경비 등을 포함한 금액

※ 사용비용의 증빙가능 자료는 현장 평가 시 확인

[별지 제4호 서식]

기술 및 프로세스 설명서(1차산물 생산 업체 또는 개인용)

※ 신청부문별로 해당 사항만 작성(전체 20페이지를 초과하지 않도록 작성)

1. 적용 프로세스 및 기술 내용 및 특징

□ 적용 프로세스 및 개발기술의 우수성

휴먼명조, 12point, 160%

□ 생산비 절감효과

□ 국내외 관련(유사)기술 및 프로세스의 개발현황

2. 프로세스 및 개발기술 적용제품의 개요

□ 제품의 사진 또는 개략도, 구성도

□ 제품의 품질우수성

3. 기술 업적 현황

□ 산업재산권 출원․공고․등록현황

구분	종류	출원번호 (출원일)	등록번호 (등록일)	발명의 명칭	국가
1
2
3
4
5

※ 산업재산권 증빙자료 별도 첨부

□ 기타 국내외 인증실적 현황

구분	종류	등록번호	명칭	소유권자
1
2
3
4
5

※ 인증서 사본 및 증빙가능자료 별도 첨부

4. 적용 프로세스 및 개발기술의 파급성

□ 수출증대 및 수출증대 기대 효과

□ 동일산업군내 파급효과

□ 인근 농어가에 적용기술 파급 공헌도

※ 인근 농어가 적용가술 파급 공헌도는 인근 농업기술센터의 확인이 된 사항 만 인정(농업기술센터 확인서 첨부)

5. 재무구조

(단위 : 백만원)

구 분		2009년	2010년
부채비율(%)
자기자금
부채	차입금액
	차입년월일
	상환액
	상환 잔액

※ 증빙가능 자료는 현장 평가 시 확인

6. 업체의 적합성

□ 경영발전계획의 수립

중장기(3년 후 정도) 경영계획을 요약하여 정리

□ 관련교육 이수현황

제품에 적용된 프로세스나 기술을 위하여 이수한 교육에 대하여

교육명, 교육기관, 교육기간, 교육참여자에 대하여 최근 3년 자료를 작성

※ 증빙가능 교육수료증 사본 등을 제출

[별지 제5호 서식]

서   약   서

본인은 식품혁신 아그리젠토상 심사와 관련하여 아래와 같이 청렴 실천 및 심사와 관련된 정보제공에 적극 협조하겠으며 이를 위반할 시에는 신청서 반려 및 포상 신청 제한 등 어떠한 행정제재도 감수 하겠습니다.

1. 식품혁신 아그리젠토상 업무와 관련하여 청렴 실천을 위반하는 어떠한 행위(주관기관 임․직원, 심사위원 등에게 금품 및 식사, 향응 제공 등)도 하지 않겠습니다.

2.  식품혁신 아그리젠토상 업무와 관련하여 외부기관 등을 통하여 주관기관 및 심사위원 에게 어떠한 청탁도 하지 않겠습니다.

3. 금번 접수한 신청서 및 구비서류에는 허위 사실이 없음을 확인하며 평가과정에서 심사위원회의 추가 자료의 제출 등의 요구가 있을 경우 적극 협조하겠습니다.

4. 금번 접수한 신청서 및 구비서류의 내용을 심사위원회에 제공하고 평가목적으로 사용하는 것에 대하여 동의합니다.

년    월    일

기 관 명:

신 청 인:             (서명 또는 직인)

농수산물유통공사 사장 귀하