개인하수처리시설 청소기간 연장 신청서

접수일
신청인	성명				생년월일
	주소 (전화번호: )
	건축주와의 관계
건물·시설물의 소재지
시설용량
청소기간 변경 사유
「하수도법」제39조 및 같은 법 시행규칙 제33조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 예천군수 귀하
신청인 제출서류		청소기간 연장 사유를 증명할 서류 건축주와의 관계를 증명할 서류(신청인이 건축주일 경우 해당 없음)
개인정보 수집 동의서 및 유 의 사 항
☐ 개인정보 수집 동의 ⚫개인정보 수집 목적: 개인하수처리시설 청소기간 연장을 위해 해당 건축물 내 거주 인원 및 사업장의 휴·폐업 확인 ☐ 유의사항 ⚫개인하수처리시설 내부청소를 이행하지 않을 경우 과태료 처분을 받게 됩니다. ▶ 위 개인정보 수집 동의 및 유의사항에 동의하십니까? (☐ 예, ☐ 아니오)
작 성 방 법
‘신청인’란의 주소에는 실제 거주하는 주소를, ‘건물·시설물의 소재지’에는 청소기간을 연장할 개인하수처리시설이 설치된 장소를 적습니다. 2. ‘시설용량’란에 해당 건축물에 설치된 개인하수처리시설의 용량을 적습니다.(예시: 5인용 정화조의 경우 ‘5인용’, 3㎥오수처리시설의 경우 3㎥)