[별지 제1호서식] <개정 2012.3.5>																				[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																							처리기간 별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)							세대주와의 관계							전화번호
	주소																			휴대전화
																				전자우편
가족 사항	세대주와의관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)					동거여부 (미동거 사유)		학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태						전화번호 (집/직장)
																		직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급자와의 관계			성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소			가구원수		소 득			재 산			월평균 지원금3)		전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통	본인, 가족, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기 타 관 계 인	기초생활보장, 기초노령, 한부모가족지원						후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사포함)
		영유아보육․유아학비						후견인, 영유아를 사실상 보호하고 있는 자
		장애인복지						장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
		장애인활동지원						시장·군수·구청장이 지정한 자
		청소년지원						청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
		지역사회서비스투자사업(바우처)						후견인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분		사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장		①생계급여 ②교육급여(학비) ③의료급여 ④주거급여(현금/현물) ⑤자활급여(□차상위) ⑥기타( )
□영유아보육 ․유아학비		□ 양육수당 □ 보육료 지원(아이사랑카드) □ 유아학비 지원 □ 장애아동양육수당 □ 농어촌 양육수당
□아 동․청소년		□ 소년소녀가정보호비 □ 그룹홈․가정위탁보호비 □ 기타( ) □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( )
□ 한부모가족		□ 아동양육비 □ 추가 아동양육비 □ 교육비(수업료, 입학금) □ 학용품비 □ 생활보조금 □ 청소년한부모 자립지원 (□청소년한부모 아동양육비 □ 청소년한부모 자립촉진수당 □ 청소년한부모 고교생학비 □ 청소년한부모 검정고시학습비 □ 청소년한부모 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함) □ 기타( )
□장애인복지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원 □ 기타( )
□ 장애인활동지원		□ 활동지원급여 (□ 신규신청 □ 갱신신청 □ 변경신청) □ 추가급여 ①1인가구 ②중증장애인가구 ③취약가구 ④출산 ⑤학교생활 ⑥직장생활 ⑦자립준비 □ 긴급활동지원
□ 노 인 복 지		□ 기초노령연금(□ 배우자 동시신청) □ 기타( )
□ 사회복지서비스 (바우처)이용권		□ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 장애아동재활치료 □ 언어발달지원) □ 산모신생아도우미 □ 지역사회서비스투자사업( ) □ 기타( )
□ 기 타		□ 생계지원 □ 의료․재활서비스 □ 주거지원 □ 취업지원 □ 상담․후원서비스 □ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 정부양곡( ㎏) □ 차상위본인부담경감 □ 개발제한구역 생활비용 보조 □ 아이돌봄서비스〔시간제(대상자이름), 종일제(대상자이름)〕
감면 및 연계신청
기초생활수급자 감면신청(대행)		□ TV수신료면제(고객번호: ) □ 전기요금할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스)
복지서비스 연계 신청		□ 사회복지공동모금회 □ 우선돌봄차상위(* 소득인정액 최저생계비 120%이하)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분	금융기관명	계좌번호	비고(사유)6)
						※대표계좌기재
통지방법		□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
신청시 구비서식				추가제출서류
기초생활보장, 기초노령연금, 영유아보육․유아학비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(개발제한구역 생활비용 보조		소득ㆍ재산신고서(별지제1호의2서식) 금융정보등제공동의서(별지제1호의3서식)		1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함), 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료 , 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 10. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함), 11. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 12. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서
노인,아동․청소년,기타(타법의료급여7)), 기타(차상위본인부담 경감),농어촌양육수당		소득ㆍ재산신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스이용권 (바우처)		사회복지서비스 이용권(바우처)제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초노령연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
5) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]

유의사항

1. 보장구분별 처리기한은 기초생활 보장 14일, 한부모가족 14일, 영유아보육․유아학비 30일, 기초노령연금 30일, 장애인활동지원 30일, 장애인연금 30일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내입니다.

2-1.「국민기초생활 보장법」 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자․부양의무자의 소득․재산, ④수급권자의 근로능력․취업상태․자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

2-2.「기초노령연금법 시행령」 제9조 등에 의거 수급자는 변경사항에 대한 신고의무가 있으므로 ①소득 또는 재산의 변동, ②결혼 또는 이혼, 배우자의 사망, ③그밖에 보건복지부령으로 정하는 사유 중 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 때에는 그 날부터 30일 이내에 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3-1.「국민기초생활 보장법」제29조제1항 및 「의료급여법」제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며, 「국민기초생활 보장법」제30조제1항 및 「의료급여법」제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우와 「국민기초생활 보장법 시행령」제2조제2항제2호에 의거 해외체류기간이 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과한 경우 급여가 중지 됩니다.

3-2.「기초노령연금법」제10조 같은 법 시행령 제14조에 의거 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우나 행방불명ㆍ실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우와 ｢장애인연금법｣제15조제2항에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」또는 「치료감호법」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우 또는 행방불명 또는 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우 지급이 정지됩니다.

3-3.「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」제32조의 다른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호법」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조의 의료기관에 30일 이상 입원 중인 경우 「장애인복지법」제32조에 따른 장애 1급에 해당하지 아니하게 된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문․검사요구를 거부․방해․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다

4. ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항,  ｢기초노령연금법｣ 제12조, 「장애인연금법」 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 「한부모가족지원법」제25조의2, 「장애아동복지지원법」제29조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5. 부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢기초노령연금법｣제22조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제47조 제3항,「한부모가족지원법」제29조, 「장애아동복지지원법」제39조 등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매․대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

7. ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣제7조, ｢장애인연금법｣제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 「한부모가족지원법」제12조의4 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣제58조제2항, ｢기초노령연금법｣제23조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

8. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다

9. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회복지사업법」제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선 적용 할 수 있습니다.

10. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

11. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

12. 향후 제공 가능한 복지서비스를 받기 위해 복지서비스 연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보를 제공하는 것에 동의 합니다.

13. 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산재보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제1호의4서식] <개정 2012.3.5>
사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서
신청서비스	□보육료지원 (아이사랑카드) ․유아학비지원 (아이즐거운카드)	지원대상자	출생 순위	신청구분
		□ 영유아(0∼2세) □ 영유아(3∼4세),유아학비(3∼4세) □ 만5세아보육･교육 □ 다문화보육 □ 장애아보육료 □ 방과후보육료
		□ 영유아(0∼2세) □ 영유아(3∼4세),유아학비(3∼4세) □ 만5세아보육･교육 □ 다문화보육 □ 장애아보육료 □ 방과후보육료
		□ 영유아(0∼2세) □ 영유아(3∼4세),유아학비(3∼4세) □ 만5세아보육･교육 □ 다문화보육 □ 장애아보육료 □ 방과후보육료
□노인돌봄 종합서비스	지원대상자		서비스 시간(일)	□ 월27시간 (9일) □ 월36시간 (12일)	서비스 유 형	□ 방 문 □ 주간보호
□가사간병 방문도우미 사업	지원대상자		□ 가사지원 □ 간호간병
구 분	서비스시간	□ 월 18시간 □ 월 24시간
신청요건 (1개 선택)	□ 소년소녀가정(차상위 이하) □ 조손가정(차상위 이하) □ 장애인(차상위 이하 장애등급 1~3등급) □ 한부모가족(법정보호세대) □ 중증질환자 등 시군구청장이 인정하는 자
□장애아동가족지원	장애아동재활치료	지원대상자		장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
필요서비스 (중복시 모두 체크)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타 ( )
언어발달지원	지원대상자		부모 정보	부	성 명		모	성 명
주민등록번호		주민등록번호
필요서비스 (중복 시 모두 체크)	□ 언어발달진단 □ 언어치료 □ 청능치료 □ 기타 ( )
□산모신생아 도우미	지원대상자		서비스 시간(일)	□ 단태아(2주 12일) □ 쌍생아(3주 18일) □ 삼태아 이상(4주 24일) □ 중증장애인 산모(4주 24일)
출산(예정)일	년 월 일	서비스 개시일	년 월 일
지자체 자체사업 (해당자만)	□ 장애아 □ 희귀난치성질환자 □ 한부모가족 □ 여성장애인 산모 □ 결혼이민자 가정 □ 셋째아 이상 출산 가정 □ 기타
서비스 제공 장소	□ 자택 □ 기타
□지역사회 서비스 투자사업	지원대상자		□ 지역선택형 ( 아동인지능력향상서비스 ) □ 지역개발형 ( )
첨부서류 (이용권 재발급 신청할 경우만 해당)	사회서비스 이용권(이용권이 손상되어 못쓰게 된 경우만 해당)	수수료 없 음
「사회복지사업법」제33조의2 및 같은 법 시행규칙 제19조의2와「영유아보육법」제34조의4 및 같은 법 시행규칙 제35조의3제1항, 「유아교육법」26조의2,『사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률』 제9조제1항과 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항과 제4조제3항에 따라 사회복지서비스 이용권의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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□ 부 적 합
신청내용	보장구분					급여․서비스내용
부적합사유	□ 소득인정액이 선정기준액을 초과 □ 부양의무자 부양기준 초과 □ 수급자격심의결과 수급자격 미인정 □ 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 사회복지서비스․급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득․재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회복지서비스ㆍ급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회복지서비스․급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
□ 변경·정지·중지·상실
□ 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 소득․재산․근로능력 변동 □ 가구원의 사망․출생․현역입대․교정시설 수용 등의 가구원 변동 □ 가구원의 전․출입 등 거주지 변동 등 □ 기타( )
□ 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 □ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 □ 해외체류기간 180일 이상 지속된 경우 □ 기타( )
□ 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 소득․재산 등 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양사실 확인(부양기준 초과) □ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상) □ 보호대상자의 급여 중지 요청 □ 보장기관의 자료제출 요구 거부․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 장애인활동지원수급자가의료기관에 30일 이상 입원중인 경우 □ 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 □ 기타( )
□ 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 사망 □ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득․재산 등 선정기준 초과 □ 장애등급의 변경으로 중증장애인(장애인활동지원수급의 경우 1급) 미해당 □ 기타( )
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[5 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회복지서비스 및 급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시․도지사에게, 시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육․유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초노령연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 사회서비스 이용권(바우처) 사업 : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 수급기간 중 인적사항 및 소득․재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시․군․구(읍․면․동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급            성명

문의 전화번호

특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[5 면]
기초생활보장 조건부수급자 결정
조건부수급자	대상자	세대주와의 관계	성 명	생년월일	구 분
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
	특이사항	□ 가구원 일부보장( ) □ 조건부수급자( ) □ 기타( )
	보장 안내	◦ 상기가구원은 근로능력․가구여건․취업상태 등이 기준에 해당하여 조건부수급자로 결정되었음을 통보합니다. ※ 조건부수급자는 일할 수 있는 수급자 중 자활노력을 조건으로 선정된 수급자임 ◦ 조건부수급자로 결정된 가구원은 결정된 날부터 7일 이내 가구별자활지원계획 수립을 위해 시․군․구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터)에 방문하여 사회복지담당공무원과 상담하셔야 합니다.(전화상담도 가능) ◦ 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 본인의 생계비를 지급받지 못하게 되므로, 불가피한 사유(건강문제 등)가 있는 경우 시․군․구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터)에 반드시 그 사유를 제시하여야 합니다.
1. 조건부수급자란 「국민기초생활 보장법」 제9조제5항에 근거하여 근로능력 있는 수급자 중 자활사업에 참가할 것을 조건으로 생계비를 지급받는 수급자를 말합니다. 2. 가구별 자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 생계급여 조건을 이행하지 않았으므로 본인의 생계비가 중지될 수 있습니다.(법 제30조제2항) ※ 당초 제시된 조건을 이행한 경우 생계비가 다시 지급됩니다.
읍·면사무소 또는 동 주민센터 조건부수급자, 차상위자활근로자 자활사업실시기관 자활사업참여 (7일 이내 방문·전화상담) 보고 시·군·구 자활사업의뢰
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제7호서식] <개정 2012.3.5> [1면]
접수번호			복지대상자 통합조사표																							전화 번호
신청인 (보호대상자)			주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계					주 소
보장 신청	□ 기초생활 보장 □ 영유아보육․유아학비 □ 아 동․청 소 년 □ 한부모가족 □ 장애인복지 □ 노인복지 □ 기타 ( ) ※ 제출서류는 신청시 제출한 서류를 표기함
구 분	신청인과의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	동거여부 (미동거사유)		건강상태 (장애,질병)	근로능력 유무․사유		학력․재학여부 (학교명.학년반)		자격증 (경 력)		복지급여계좌 (금융기관명)		직업훈련				취 업 상 태							보장상태
																구분		직종		직업	고용형태		직장명		전화번호		의료보장		보장 결정
가구원	의
	의
	의
	의
	의
	의
	의
부양 의무자	수급자와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소				전화번호		가구원수		직 업		소 득		재 산		재산의 소득환산액			소득 인정액		월평균 지원금			부양능력
																											판 정		사 유
	의
	의
	의
조사 결과	부양받을 수 없는 사유 (부양의무자 성명)			□ 군복무 ( ) □ 해외이주( ) □ 복역( ) □ 보장시설수급자( ) □ 행방불명․가출․실종( ) □ 부양기피․거부( ) □ 기타( )																				부양능력자 유무			□있음 □없음
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2면]
자산조사	소득	성명	근로소득	사업소득									재산소득						기타소득							추정소득
				농업소득		임업소득			어업소득			기타사업소득	임대소득			이자소득		연금소득	공적이전		사적이전		부양비
			원	원		원			원			원	원			원		원	원		원		원			원
			원	원		원			원			원	원			원		원	원		원		원			원
			원	원		원			원			원	원			원		원	원		원		원			원
			원	원		원			원			원	원			원		원	원		원		원			원
	재산	성명	건축물		토지			선박/항공기		어업권/입목재산				자동차			임차보증금			금융재산		회원권 등		동산
			□건물( m2, 천원) □주택( m2, 천원) □시설물( m2, 천원) □기타( m2, 천원)		□논( m2, 천원) □밭( m2, 천원) □대지( m2, 천원) □임야( m2, 천원) □기타( m2, 천원)			□선박 ( 대 천원) □항공기 ( 대 천원)		□어업권( 천원) □입목재산( 천원)				□평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □배기량( cc) □용도( )			□전․월세보증금 ( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원)			□예금․적금( 천원) □보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등 ( 천원)		□회원권 ( 천원) □분양권 ( 천원) □조합원입주권 ( 천원)		□가축 ( 마리 천원) □종묘․임목 ( 천원) □기계․기구류 ( 천원) □기타( 천원)
		기초공제액
	소득공제	성명	가구특성별 급여․지출		근로․사업소득									재산공제	성명		장기저축			생활준비금		추가기본공제			경로연금부채 (저소득노인)
					장애인		학생				자활공동체
			원														천원			천원		천원			천원
	부채	성명	금융기관대출금				금융기관외 기관 대출금								임대보증금					공증사채(판결문․화해․조정조서에 의한 사채)
			천원				천원								천원					천원
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3면]
주거실태		주거유형		□ 자가( 천원) □ 미등기․무허가주택소유(관리대장 등재자) □ 전체무료임차 □ 부분무료임차 □ 기타 자가 인정 □ 전세(보증금 천원) □ 월세(월 천원) □ 보증부월세(보증금 천원, 월 천원) □ 영구임대( 천원) □ 가정위탁 □ 보장기관 제공주거 □ 그룹홈 □ 기타(움막, 비닐하우스 등)
		건축상태		□ 양호 □ 개 축 □ 긴급보수 □ 편의도모보수 □ 도배 등 환경개선 □ 기타( )
		주거급여판정		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
가구욕구				□ 안전 □ 건강 □ 일상생활 □ 가족생활 □ 사회적 관계 □ 경제 □ 교육 및 직업 □ 생활환경 및 권익보장 □ 기타( )
보장결정	보장구분			소득			재산				환산대상		소득인정액	보장가구 원 수		보장결정 의견		사유
				소득액	공제액	소득평가액	재산총액	인정부채액	공제액	순재산액	환산대상재산액	소득환산액
				원	원	원	천원	천원	천원	천원	□일반 : ( )천원 □금융 : ( )천원	원	원	명		□ 적 합 □ 부적합		□ 소득인정액초과 □ 소득초과 □ 재산초과 □ 부양의무자 □ 기타( )
보장사유	기초생활보장			□ 연소(18세 미만) □ 연로(65세 이상) □ 질병 □ 장애 □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )												청소년부모 해당여부		□ 청소년 한부모 (25세 미만)
	영유아보육․ 유아학비			□ 영유아 보육료(0~4세)․유아교육비(3~4세) □ 만5세아 보육․유아교육 □ 장애아보육료 □ 다문화아동보육 □ 방과 후 보육 □ 양육수당
	아동․청소년		청소년 특별지원	□ 생활지원 □ 건강지원 □ 학업지원 □ 자립지원 □ 상담지원 □ 법률지원 □ 활동지원 □ 기타지원( )
			소년소녀 가정	□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망․모가출 □ 부가출․모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모노령 □ 부모복역 □ 기타( )
	한부모가족			□ 배우자 사망 □ 배우자 가출 □ 배우자 유기 □ 배우자 생사불명 □ 배우자 해외장기체류 □ 외국인 □ 배우자 장기복역 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자 질병으로 인한 근로능력 상실 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 이혼 □ 조손가정 □ 기타( )											청소년부모 해당여부		□ 청소년 한부모 (25세 미만)
	장애인복지			□ 선천성: 유전성, 약물중독, 출산시 의료사고, 원인불명, 기타 , □ 후천성: 질병, 퇴행성장애, 영양부족, 교통사고, 산업재해, 전상, 기타 사고, 음향의상성난청, 미상, 기타 ,
	노인복지			□ 기초노령연금 □ 기타( )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제8호서식] (갑-1) <개정 2012.3.5>
년도/분기		복지대상자 통합관리카드	세대주
세대주 및 주소변동 사 항	세 대 주 변 동 사 항	주 소 변 동 사 항
세 대 주	주민등록번호 (외국인등록번호)	변 동 일 자	변 동 사 유	주 소	전 화 번 호	전 입 일 자
가구원 사항
구분	세대주와 의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	가구원별 보장구분	가구원별 지원급여	복지급여계좌 (금융기관명)	자 산
개인별소득	소득합계	재 산
보장 가구	본 인							전가구원 소득액		건축물		공제	장기저축		재산총액
토 지		생활준비금
소득공제액
어업권/ 입목재산
추가기초공제		공제총액
금융기관		기초공제액
자동차
부채
전가구원 소득평가액
선박/항공기		금융기관외 기관대출금
인정부채액
임차보증금
소득환산액
1인당 평균소득 평가액
							금융재산		임대보증금
소득인정액
동 산
							공증사채
회원권등
보장구분사항
내 용	기초생활 보장 (기초생활, 자활지원. 노숙인)	영유아보육․유아학비	아동․청소년	한부모가족	장애인복지 (장애인연금)	노인복지 (기초노령연금)
보장 기간	개시일
중지일
정지일
상실일
보장유형(등급)
보장가구원수
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-2)
관리번호															세대주
기초생활보장 수급자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
기초생활 보장사유		□ 연소(18세미만) □ 연로(65세 이상) □ 질병(병명: ) □ 장애(유형: 등급: ) □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )														□ 청소년한부모(25세 미만) (해당되는 경우 체크)
부양의무자		□ 부양의무자 유무			□ 부양의무자 없음 □ 부양의무자 있음 : 부양능력 없음( 명), 부양능력 미약( 명), 부양능력 있음( 명)
		□ 부양받을 수 없는 사유					□ 군복무 □ 해외이주 □ 복역 □ 보장시설수급자 □ 행방불명․가출․실종 □ 부양기피․거부( ) □ 기타( )
특례수급자		□ 특례유형( ) □ 특례수급자(가구전체, 가구원 일부 ) □ 특례급여 개시일( ) □ 특례급여 종료일( )
근로능력판정											판정사유
긴 급 급 여		□ 급여액( ) □ 급여일시( ) □ 급여사유( )
생 계 급 여		□ 가구원 수 ( )
주 거 급 여		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
교 육 급 여		성 명				학 교 명			학 년 반		성 명	학 교 명					학 년 반
해 산 급 여		□ 해산자 ( ) □ 해산일자 ( )									장 제 급 여	□ 사망자( ) □ 사망일자( )
각 종 감면제도		복 지 전 화		□ 설치 □ 미설치(사유: )							시청료감면고객번호
		상하수도요금						쓰레기종량제봉투				기 타
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-3)
관리번호							세대주
자활지원 대상자
성 명	조건부수급자 구분
	자활역량평가점수	자활방향	근로여부	가구특성	유형	자활의지
성 명	자활사업					조건 이행여부
	내용	의뢰기관	사업명	참여기간	급여(임금)	이행여부		급여중지일(재개일)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-4)
관리번호																						세대주
영유아보육․유아학비 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
보 육 료 ․유아학비 감면아동	성 명		보육시설․유치원 명					시설전화번호				이용기간				성 명				보육시설․유치원명					시설전화번호					이용기간
아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
아동급식	성 명		지원항목			지원기간				비 고					성 명				지원항목				지원기간						비 고
소년소녀 가 정	사 유		□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망 모가출 □ 부가출 모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모복역 □ 기타( )
	성 명		욕 구 및 문 제				보 호 방 향						시 설 입 소
													시설명				소재지							입소일자				입소기간
청소년특별지원	성 명		지원항목		지원기간				지원금액		비 고			성 명				지원항목			지원기간						지원금액				비 고
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-5)
한부모가족지원 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
한부모가족 사유	□ 배우자사망 □ 배우자가출 □ 배우자유기 □ 배우자생사불명 □ 배우자해외장기체류 □ 배우자 장기복역 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자 질병으로 인한 근로능력상실 □ 이혼 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 조부모가정 □ 기타 ( )																								□ 청소년한부모(25세 미만) (해당되는 경우 체크)
학비지원	성 명	학교명					학년반					성 명						학교명							학년반
아동양육비 지원	성 명	지원기간					성 명					지원기간						성 명							지원기간
시설입소 (이용)	대상자	시설구분					시설명				소재지					전화번호					입소(이용)일자					입소(이용)기간
가구별 자산 형성계좌지원	성 명	계좌명			계좌개설일				계좌 (찾는 날짜)				탈수급등 성공수당		성명		1차					2차					3차
																	연도					연도					연도
																	금액					금액					금액
의료비부담액	성 명	1차		2차				3차					4차
		연도		연도				연도					연도
		금액		금액				금액					금액
자립촉진수당	성 명	1차		2차				3차					학습바우처지원 (검정고시 등)		성명			1차					2차					3차
		연월일		연월일				연월일										연도					연도					연도
		금액		금액				금액										금액					금액					금액
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-1)
관리번호																													세대주
장애인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인 성 명					복지욕구							□ 보장구지원( ) □ 특수교육 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 장애인연금 □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 의료비 □ 학비 □ 자금대여 □ 시설입소 □ 활동보조서비스
장 애 등 록 사 항	종합장애등급											심사완료여부									최초장애등록일						중복장애유무
	주 장 애																				부 장 애
	진단이력			유 형					등급		심사완료여부				결정일자			장애판정기관			진단이력	유 형		등급	심사완료여부			결정일자			장애판정기관
장애사유	주 장 애			□ 선천성 ( ) □ 후천성 ( )														발생연령			부 장 애	□ 선천성 ( ) □ 후천성 ( )								발생연령
욕 구 지 원	보 장 구			종 류										교부일자							특수교육	기관명								기 간
	취업알선			직 종								기 관						일 자			직업훈련	직 종			기관명					기 간
	학 비			대상자								학교명						학년/반			의 료 비	대상자			의료급여종별					□ 1종 □ 2종
	장애수당			대상자										지급개시일자							장애아동수당	대상자				지급개시일자
	장애인연금			대상자										지급개시일자
	시설입소 (이 용)			대상자								시설명					소재지					전화번호			입소(이용)일자						입소(이용)기간
자동차 표 지	발급일		보행상 장애유무			차종				차량번호			배기량				소유자		반납일자		고속도로통행료 감면카드발급	발급일	차종		차량번호		배기량				소유자	반납일자
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-2)
관리번호													세대주
장애인연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인연금		대상자	주민등록번호 (외국인등록번호)		지급개시일	지급정지		자격상실		수급사항
						일 자	사 유	일 자	사 유	해당구분		지급액 구분
										□ 장애인단독 □ 장애인부부		□ 기초급여		□ 전 액 □ 감 액( 원)
												□ 부가급여		( 원)
이력		변동내역	개인현황		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )				이의신청 내 역	□ 수급결정여부 □ 연금액 □ 기타
			소득․재산․부채		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )				부당이득 환수내역
		연금내역	연금액		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )				과 태 료 부과내역	부과금액	사 유
										□ 100,000원	□ 수급권 소멸 발생 미신고
										□ 200,000원	□ 소득․재산등에 대한 자료 미제출 □ 거짓 자료제출 □ 조사․질문 거부․방해 또는 기피, 거짓 답변
			변동사유		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-3)
관리번호												세대주
노인복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
건 강 진 단	구분		대상자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)		검 진 일 자	조 치 의 견			검진의료기관		검진결과(정상여부 등)
	1차 검진
	2차 검진
취업알선			대상자 성명	희 망 직 종			취 업 일 자	취 업 기 관		비 고
시설입소 (이용)			대상자 성명	시설구분	시 설 명		소 재 지		전화번호		입소(이용)일자		입소(이용)기간
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-4)

관리번호												세대주
기초노령연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
대 상 자			주 민 등 록 번 호 (외 국 인 등 록 번 호)			지급개시일	지급정지일 및 지급정지 사유	상실일 및 상실 사유		수급사항
										해당구분	지급액구분
										□ 단독가구 □ 부부가구 1인 수급 □ 부부가구 2인 수급	□ 전액 □ 감액( 원)
이력	변동내역		인적사항 변동일 및 사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			이의신청	사유	□ 수급 미해당 □ 연금액 □ 수급권 상실 □ 부당이득 환수 □ 기타
									결과	□ 인용 □ 기각 □ 각하 □ 기타
								부당이득	사유	□ 사망 □ 소득․재산 증가 □ 해외체류 180일 □ 재소자 □ 기타
			소득․재산 변동일 및 사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :
									금액
									환수	□ 환수완료 □ 환수중 □ 미환수 □ 기타
	연금내역		연금액		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			과태료 부과	금액	□ 100,000원 □ 200,000원 □ 기타
			변동사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :				사유	□ 소득․재산 등에 대한 자료 미제출 □ 거짓자료 제출 □ 조사․질문 거부․방해 또는 기피, 거짓 답변 □ 수급권 상실사유 발생 미신고
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-5)
관리번호																	세대주
노숙인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
노숙인 성 명			주민등록번호				복지욕구	□ 시설입소 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 기초노령연금 □ 장애인연금 □ 장애수당 □ 기타( )
시 설 입 소			대상자				시설명			소재지				입소일자				입소기간
후원․자원봉사 내용
후원 현황	후 원 자							후원방법 (정기. 일시)	후 원 기 간			후원종류 및 후원내용		후원용도		소년소녀 가장
	성명/기관명			주소/전화번호								현 금	물 품			월후원액		후원금관리자		관 계
자원 봉사 현황	자원봉사자							자원봉사방법 (방문요일/시간)	자원봉사 기간			자원봉사 내용		자원봉사 대상자				비 고
	성명/기관명			주소/전화번호
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(병-1) (관리번호 : 세대주 : )
상 담 내 용
1차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
2차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(병-2)
상 담 내 용
3차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
4차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제9호서식] <개정 2012.3.5>															[앞면]
복지대상자 자금대여 관리카드													보장 구분		□기초생활 □한부모가족 □장애인복지
융자자		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소	(전화번호 : )
연대보증인	01	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소	(전화번호: )				융자자와의 관계					직 업
	02	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소	(전화번호: )				융자자와의 관계					직 업
자금종류 및 용 도		□ 생업자금 (상업, 서비스업, 제조업, 농업, 축산업, 어업, 임업, 광공업, 건설업, 기타( )) □ 장애인자립자금대여 ( □ 기술훈련자금 □ 장애인보조기구 구입자금 □ 자동차구입자금 □ 사무보조기기구입비 □ 자기계발훈련비 □ 의료비 □ 기타( )) □ 장애인근로자 자동차구입자금 융자 ( □ 자동차구입자금(장애인근로자))
사업 개요
융자 내용		융자금액		금 원		융자일자		년 월 일			융자기간	년 거치 년 상환				이자율		%
		상환방법		□ 거치기간이자 ( 매월, 분기, 연2회, 연 1회 ) □ 원리금 ( 매월, 분기, 연2회, 연 1회 )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[뒷면]
원리금상환 및 운영실태(※융자일을 기준으로 매분기 1회 이상 작성 관리)
조사회수 및 일자	1회( 년 월 일)	2회( 년 월 일)	3회( 년 월 일)	4회( 년 월 일)
상 환 여 부
운 영 실 태
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
조사회수 및 일자	5회( 년 월 일)	6회( 년 월 일)	7회( 년 월 일)	8회( 년 월 일)
상 환 여 부
운 영 실 태
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
조사회수 및 일자	9회( 년 월 일)	10회( 년 월 일)	11회( 년 월 일)	12회( 년 월 일)
상 환 여 부
운 영 실 태
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
※ 작성범례	□상환여부 ( 1:전액상환, 2:일부상환, 3:전액미상환) □운영실태 (1:성공, 2:현상유지, 3:운영부실, 4:중도폐지)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제10호서식] <개정 2012.3.5>
복지대상자 통합연명부 출력대상 : 기초생활 보장 페이지 : 1/00
연번	보장구분	세대주					세대원
		관 리 행정동	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	특 례	재산금액	관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	의료급여	전화번호
			주 소		주거유형	소득금액		장애유형	장애등급	질병종류	휴대전화
					수급자 구분	소 득 인정액		학력(학교/학년/반)		근로능력	선정일자
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제11호서식]

보장비용․부당이득 징수 통지서 (○차)

수급자

(보호대상자)

성      명

전화번호

생 년 월 일

거주지

(소재지)

비     용

(부당이득)

납부자

성    명

전화번호

생 년 월 일

주    소

수급자ㆍ보호대상자와의 관계

□ 본인         □ 부양의무자       □ 기타(          )

복지 급여 및 서비스

제공내용

납부(환수) 사    유

납부액

원

납부장소

납부기한

년    월   일까지

산출내역

별첨

「사회복지사업법」제44조, 「국민기초생활 보장법」제46조, 「아동복지법」제32조, 「장애인복지법」제51조, 「기초노령연금법」제12조, ｢장애인연금법｣ 제17조 및 ｢장애인활동지원에 관한 법률｣ 제35조, 사회서비스이용 및 이용권 권리에 관한 법률 제21조,  「한부모가족지원법」 제25조의2,  영유아보육법 제40조2 ,「의료급여법」제23조에 따라 에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회복지급여 및 서비스의 제공 비용을 징수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인

안내

1. 국민기초생활보장급여, 기초노령연금, 장애인활동지원 및 사회서비스이용권의 경우 `납부기간이 경과한 경우에는 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행될 수 있으며 다른 급여는 민사집행 절차에 따라 환수처분할 수 있습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시․도지사에게, 시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육․유아학비: 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초노령연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호서식] <개정 2012.3.5>
이 의 신 청 서							처리기간 별도안내
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호 : )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계
	주 소		(전화번호 : )
이의신청구분			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
□ 처분이 있음을 안 연월일			년 월 일
□ 처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「국민기초생활 보장법」제38조,「한부모가족지원법」제28조,「긴급복지지원법」제16조,「기초노령연금법」제15조,「장애인복지법」제84조,「장애인활동 지원에 관한 법률」제36조,「의료급여법」제30조제1항,「장애인연금법」제18조,「장애아동복지지원법」제38조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
안내		1. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시․도지사에게 송부합니다. 다만, 기초노령연금 결정에 대한 이의신청은 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금관리공단이 이의신청을 접수한 날로부터 7일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), 장애인활동지원은 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), 영유아보육지원은 시․군․구청장이 접수한 날로부터 30일 이내, 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 접수한 날로부터 15일 이내결정통지 처리합니다. 2. 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초노령연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)						수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호서식]														[1 면]
희망키움통장 참여(변경) 신청서															처리기간 30일
신청인	성 명			주민등록번호			-		세대주와 관계				전화번호
													휴대전화
	주 소										전자우편
	직 업		근무지 및 주소
	비상연락	관계				성명				연락처
적립및사용계획	1. 신청내용 : 월별 저축액 원 ※ 저축기간은 36개월
	2. 신청동기 * 가구특성, 현직장 근무경력, 지역자활센터를 통해 안내받았다면 안내받은 지역자활센터명 등 적시
	3. 저축액 사용계획 ○ 저축목적 : □ 주택구입･임대 □ 본인･자녀의 고등교육･기술훈련 □ 창업･운영자금 □ 그 밖에 자립･자활 ○ 향후 자립･자활계획 :
유사 자산형성사업 참여 여부					미참여 / 참여(사업명 : , 기간 : , 수령액 : )
희망키움통장 재가입 여부					최초 / 재가입(이전참여기수 : , 적립횟수 : )
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
1. 가구에 취업자 1인 이상일 경우 세대주 혹은 주소득자 1인이 신청 할 것 2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음 3. 신청자는 추후 지자체와 연락관계를 가지며, 선정 후 신용교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석하셔야 합니다. 불참시 불이익이 발생할 수도 있습니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망키움통장 적립금을 자산형성을 위한 목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지는 매달 저축할 것입니다.

○ 매칭된 돈은 목적으로 한 적립수준이 도달할 때에만 철회할 수 있습니다.

○ 적립금은 오로지 저축의 목적을 달성하는 것에만 사용할 것입니다.

□ 조건

○ 가입 첫 월에 본인저축액과 근로소득장려금이 적립되지 않은 계좌는 폐쇄됩니다.

○  만약 저축목적을 달성하기 전에 프로그램에서 탈락할 경우 적립된 금액(근로소득장려금과 민간매칭금)에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

○  만약 프로그램 종료시까지 탈수급하지 못할 경우, 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

○ 지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 당신의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

□ 계약

○ 나는 다음의 내용에 대해 동의합니다.

월별 저축액 원	※ 저축기간은 36개월

○  나는 위의 계약조건들이 지켜지지 않을 경우 희망키움통장 자격․지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해 동의합니다.

희망키움통장 신청자 (성명 )               (주민등록번호)                     (인)

년      월      일

특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제14호서식]

희망키움통장 참여 결정 통지서

신 청 인

성 명

생년월일

전화번호

주 소

신청내용

월별 저축액                           원  ※ 저축기간은 36개월

귀하를 희망키움통장 참여 대상자로 결정하였으니 아래 구비서류를 갖추어    년  월  일까지 희망키움통장 적립 예금 계좌 개설 및 저축액을 입금하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인

문의 전화번호 :

귀하

구비

서류

○ 신청인이 직접 방문하는 경우 : 신청인 신분증, 도장

○ 대리인이 방문하는 경우

- 대리인 신분증, 도장

- 신청인의 위임장(인감증명서 1부)

- 신청인과의 관계증명서

※ 구비서류에 관한 자세한 내용은 해당 하나은행 지점에 문의하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))