가습기살균제로 인한 폐손상 의심사례 신고서

환자 인적 사항
성명			생년월일		년 월 일
입원경과 및 진단, 치료 내역
입원 경과			진단 및 치료 내역
가습기살균제 사용력 * 가습기살균제(세정제) : 가습기내 미생물 번식과 물때 발생 예방 목적으로 가습기 물에 첨가하여 사용하는 액상 또는 고체형 화학제품
사용 제품		사용 기간		사용 빈도		사용량
		'00.00월~00월 / ‘00.00월~’00월		( 회/ 1주일)		( 병/ 월)
		'00.00월~00월 / ‘00.월~’ 00월		( 회/ 1주일)		( 병/ 월)
의심사례 조사를 위한 개인정보 제공 동의서
가습기살균제 사용에 의한 ‘원인미상 폐손상’의 피해 규모를 파악하기 위해 관련 의심사례를 접수받고자 합니다. 제공하신 신고서를 바탕으로 동일질환 여부를 확인하기 위해 환자의 의무기록 조회와 환자‧보호자 추가 조사를 의뢰드릴 수 있습니다. 본 ‘신고서’를 접수하는 목적에 대하여 이해하였으며, 환자 의무기록 제공(열람)과조사에 동의합니다. 2011년 _____월 ______일 신고서 제출자 : ______________ (연락처 : ) 환자와의 관계 : 본인 / 보호자