서식 1	1	경상북도 아이돌봄서비스 본인부담금 지원 신청서

경상북도 아이돌봄서비스 본인부담금 지원 신청서

신 청 인	성명					생년월일
주 소
전화번호	자택							전자우편
	휴대전화
입금계좌	은행명 : 예금주(신청인) : 계좌번호 :
아이돌봄 서비스 지원대상	성 명				생년월일						서비스 유형		▫ 영아종일제 ▫ 시간제
	성 명				생년월일						서비스 유형		▫ 영아종일제 ▫ 시간제
	성 명				생년월일						서비스 유형		▫ 영아종일제 ▫ 시간제
신청인과의 관계					이용가능 날짜 (만36개월 이하 아동 1명 포함하여 만12세 이하 아동 2명 이상인 가정으로 신청한 경우)							20 . . .까지
< 유 의 사 항 >														확인 (☑체크)
1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.														□
2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다.														□
3. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.														□
4. 「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 서비스 제공기관이 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다.														□
본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 「경상북도 아이돌봄서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 경상북도 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신청인(대리 신청인)1) 성명 : 서명 또는 날인 20 년 월 일 ○○○ 시장‧군수 귀하
※ 구비서류 : 신청인 신분증, 신청인 통장사본 1부

1) 신청권자 : 아동의 부모, 양육권자 / 대리신청인 : 대리인 신분증, 신청자의 등본, 취업증빙자료 지참