[서식1]

장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교					접수번호
신청분야 (반드시 택1)		□ 일반형일자리	1순위	□ 전일제 □ 시간제			2순위			□ 전일제 □ 시간제
		□ 복지일자리	□ 참여형
		□ 특화형일자리	□ 발달장애인 요양보호사 보조
희망직무 (필수작성)		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명				연락처		[집]
						[핸드폰]
						[이메일]
주민등록번호		(만 세)						성별			□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음				장기요양등급 판정유무			□ 유 □ 무
여성가장		□ 해당 □ 비해당				취업지원대상자			□ 해당 □ 비해당
장애유형				장애정도		□ 장애정도가 심한 장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타( )
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼				∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록 유무		□ 유 □ 무		취업상태 여부		□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장애인일자리사업 참여경험		□ 유 □ 무 (참여기간 : 일자리사업명: )
장애인일자리사업 우수참여자해당여부		□ 유 □ 무 * 관련근거 : 최근 3년 이내(2021년~2023년) 상장(보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 2023년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
예천군수 귀하

붙임 1. 참여자 정보 확인서[서식2] 1부.
2. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서[서식3] 1부.

3. 행정정보 공동이용 동의서[서식4] (동의하지 않을 경우 건강보험자격득실확인서 등 제출필요) 1부.

4. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

[서식2]

장애인일자리사업 참여자 정보 확인서

참여자 정보 확인서

참여자 성명:

연락처:

구분	확인사항
사업자등록증 유무	□ 있음	□ 없음
장애인등록 여부	□ 있음	□ 없음
장기요양등급 판정 여부	□ 있음	□ 없음
미취업 상태 여부	□ 취업	□ 미취업
임직원 겸임 여부*	□ 해당	□ 미해당

* 일자리사업 수행기관 또는 배치기관의 법인, 기관단체의 대표, 임직원 겸임 여부

※ 위 내용이 사실과 다를 경우, 선발이 취소되거나

장애일자리사업 참여가 즉시 중단 조치 될 수 있음을 확인함.

신청인:                  (서명 또는 인)

2023년      월      일

예천군수 귀하

[서식3]

개인정보 수집・이용 및 목적 외

이용·제3자 제공 안내 및 동의서

예천군청은 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

・장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등록유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 연락처, e-mail주소, 성별, 주소, 소득수준, 학력, 경력, 직업훈련, 자격면허, 전산능력, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

・은행계좌(통장사본), 통장사본, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[고유식별정보의 수집·이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[고유식별정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[고유식별정보 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 특수교육 대상자 여부

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템 및 범부처 취업지원시스템 등에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장 정보원	・참여자 변동정보 조회	・성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 소득수준, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・사회보장정보원 내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제 19조
한국고용 정보원	・재정지원 일자리 사업 중복참여조회	・성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 소득수준, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구 (요청시 파기)	고용정책기본법 제 13조 2항 , 고용정책기본법 시행령 제 25조 3항
경찰서	・범죄 경력조회	・성명, 주민번호, 외국인등록번호, 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	・내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동・청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 장애인복지법 제59조의 3 사회복지사업법 제 35조의 2
한국장애인고용공단	・범부처 취업지원 시스템 서비스의뢰자 서비스 결과	・주민등록번호, 외국인등록번호, 서비스제공종료일자, 희망지원 처리상태코드	・내부 지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구	고용정책기본법 제15조의2, 장애인고용촉진 및 직업재활법 제8조
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

2023년          월         일

성    명:	(서명 또는 인)

[서식4]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 예천군청 사회복지과

2. 이용사무(이용목적) : 장애인일자리사업 참여자 자격확인

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	건강보험자격득실확인서
2	국민기초생활수급자증명서
3	장애인증명서
4	한부모가족증명서

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

■ 주민등록 번호 :                 -

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2023년      월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

[서식5]

상 담 의 견 서

				사업유형		□ 일반형일자리		□ 전일제 □ 시간제
						□ 복지일자리		□ 참여형
						□ 특화형일자리		□ 발달장애인 요양보호사 보조
성 명				연 령	만 세		연락처	[집]
								[핸드폰]
장애관련사항	장애유형 (중복선택가능)		※ 등록장애유형을 포함한 신청자의 모든 장애유형 체크 □ 지체장애 □ 뇌병변장애 □ 시각장애 □ 청각장애 □ 언어장애 □ 안면장애 □ 신장장애 □ 심장장애 □ 간장애 □ 호흡기장애 □ 장루·요루장애 □ 뇌전증장애 □ 정신장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 (기타 특이사항 기재: 우측 상지 사용 불가 )
	장애정도		□ 장애정도가 심한 □ 장애정도가 심하지 않은
	지속치료 및 약복용 유무		※ 뇌전증, 투석 등 지속적인 치료 및 약복용의 유무 확인 □ 무 □ 유 : ( )
	기타 장애로 인한 필요 지원 사항		※ 근무 시 장애로 인한 시간적·물리적 지원내용(필요시 기재)
	보장구 유 무		※ 목발, 휠체어, 보청기 등 □ 유 : ( ) □ 무
상담내용 및 종합의견
2023년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 인)