한국가스공사 후원 2023년 온누리 열효율개선사업 신청서 [시설용]

신청 시설 정보	신청 시설명		경로당의 경우 경로당명 작성					시설신고증번호
								고유번호증번호
								경로당의 경우 추천 기관명
	대표자		경로당의 경우 경로당 회장명 작성					시설유형					□ 생활 □ 이용
	생활/이용인		□ 아동 □ 청소년 □ 노인 □ 지역주민 □ 장애인 □ 기타 ( )										생활/이용인수 (일 평균)			명
	주소		[우편번호]
	담당자		경로당의 경우 경로당 신청기관 담당자					연락처/휴대전화			경로당의 경우 경로당 신청기관 담당자
	이메일		경로당의 경우 경로당 신청기관 이메일					팩스번호			경로당의 경우 경로당 신청기관 팩스번호
유사사업 선정유무			□ 지원받은 경험 없음 □ 지원받음 ( 해당연도 : 년 )					지원기관
								지원금액
								지원(공사)범위
건물 현황	건물현황		□ 단독건물 □ 상가건물 □ 복합건물 □ 기타 ( )
	사용위치		□ 지하층 □ 반지하층 □ 지상 ( 층) □ 옥탑
	전용면적		( )		㎡	( )	평형		재개발 예정 여부				□ 재개발 예정 □ 해당없음
	벽체구조		□ 콘크리트 □ 벽돌 □ 블록 □ 흙벽 □ 샌드위치 판넬 □ 기타( )
	창문유형		□ PVC창 □ 알루미늄창 □ 목창 □ 기타 ( )									창문 종류		□ 단창 ( 개) □ 이중창 ( 개)
	지붕구조		□ 칼라강판 □ 콘크리트 □ 기와 □ 슬레이트 □ 기타 ( )							점유형태		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무상 □ 기타 ( )
	도시가스관 인입 현황		□ 인입되어 있음 □ 인입되어 있지 않음 □ 기타 ( □ 같은 건물 내 인입 □ 주변 건물에 인입 )
에너지 이용현황		현재 난방방법 (중복체크 가능)		□ 도시가스 보일러 □ LPG보일러 □ 기름보일러 □ 중앙난방(지역난방) □ 전기판넬, 전기필름 □ 기타 ( )
공사 요청 부분		공사요청부분		공사요청 사유											사진
		* 아래로 칸 추가가능 또는 별첨 가능		* 제일 먼저 작성한 내용을 1순위로 간주											별도 양식에 맞추어 제출
위 기재 내용은 사실과 다름이 없으며, 한국가스공사 후원 2023년 온누리 열효율개선사업을 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 기 관 : (직인) 대구광역시사회복지협의회장 귀하
※ 첨부서류(이메일 접수 : onnuri2016@daum.net) 1. 공사요청부분 사진(양식은 신청서에 별첨) 2. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부 3. 시설 설치신고서 사본 1부 4. 건물등기부등본 1부 5. 시설건물 도면 및 건축물 현황도 1부 6. 건축물 대장 1부 7. (임대건물일 경우) 임대인 동의서 1부(양식은 신청서에 별첨) 8. 개인정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의서 1부(양식은 신청서에 별첨)

공사요청부분 사진 양식

시설 및 가구 전경		예시
공사요청부분 사진(내부에서 촬영한 사진)		예시
공사요청부분 사진(외부에서 촬영한 사진)		예시

※ 보일러 교체 요청 시 보일러 정보에 대한 사진

보일러 정보		예시

* (임대건물일 경우) 해당자만 작성

한국가스공사 후원 「2023년 온누리 열효율 개선사업」 임대인 동의서

해당주소
건물 소유자	성명
	연락처
건물임차인 성명

※ 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

- 동의자 : 건물 소유자

- 대구광역시사회복지협의회 「한국가스공사 온누리 열효율개선사업」에 관련한 지원 시설의 공사 동의와 2년 이상의 시설 임대 보장을 위하여 건물소유주의 성명, 연락처에 해당하는 기본 개인정보 항목을 2년 동안 보유하고자 합니다. 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「한국가스공사 온누리 열효율개선사업」 대상 시설의 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

가. 위 주소의 건물을 주택 임차인에게 임대하였습니다.

나. 위 주소의 건물을 향후 2년 이상 ( 기  관  명 )에 임대하고자 합니다.

다. 위 주소의 건물이 본 사업 대상기관으로 선정될 경우, 공사를 진행하는 것에 동의합니다.

위 내용을 확인합니다.

2023년     월     일

건물 소유자 :                (인)

건물 임차인 :                (인)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 (시설용)

1. 동의자(실무자 및 대표자, 임대건물일 경우 임대인 포함)

성명	소속(시설명)	직책	연락처	동의확인(서명)
				(인)
				(인)
				(인)

2. 개인정보의 수집⋅이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	대구광역시사회복지협의회 「온누리 열효율개선사업」에 관련한 지원과 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	필수항목: 기관명, 성명, 주소, 전화번호
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「한국온누리열효율개선사업」신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	사회복지공동모금회, 한국가스공사, 현장실사단, 시공업체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	「온누리열효율개선사업」신청 사회복지시설 및 대상자 선정보수공사 진행
제공되는 개인정보 항목	필수항목: 기관명, 성명, 주소, 전화번호
제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「온누리열효율개선사업」 신청과 서비스 이용이 불가능할 수 있습니다.
※ 본인은 개인정보보호법 제17조의 1규정에 의거 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2023년     월     일

신청기관 대표자  :                 (서명 또는 인)

대구광역시사회복지협의회 귀중