현대오일뱅크 사랑의 난방유 긴급 지원 신청서(가구)

※첨부서류 (메일 접수)

○ (공통) 지원신청서 1부, 개인정보 수집·이용 동의서 1부

○ (차상위) 공통 + 차상위계층 증명서 1부

○ (중위소득 50~60%) 공통 + 건강보험료 납입증명서 1부 (본인 발급 불가 시, 자녀 대리 발급 가능)

기본사항

시‧도

시‧군‧구

지원 대상자

생년월일

xxxx. xx. xx.

대상구분

□ 차상위계층

□ 중위소득 50%~60%

우편번호

우)xxxxx

연락처

주소

xx시(군) ~

가족사항

총    명 / □ 부   □ 모   □ 배우자   □ 자녀(    명) * 실거주자 기준

세대유형

(1가지 항목 체크)

□ 한부모가정    □ 장애인가정    □ 다문화가정   □ 조손가정   □ 독거가정

□ 미혼모가정    □ 저소득가정   □ 기타(            )

난방정보

·바닥난방 (□ 유류  □ 전기  □ 가스  □ 없음)

·난방기구 (□ 유류  □ 전기  □ 가스  □ 없음)

·온    수 (□ 유류  □ 전기  □ 가스  □ 없음)

난방유

지원여부

□ 지원받지 않음

□ 지원받음(시기:   년, 지원처:          지원내용:                     )

추천기관

추천기관명

추천기관

담당자

(인 또는 서명)

E-Mail

연락처

기관:

휴대전화: (필수)

우편번호

우) xxxxx

주소

xx시(군) ~

사용처

현대오일뱅크

주유소명

등유취급

확인방법

□ 전화  □ Opinet

□ 기타(                 )

주소

※유의사항

지원서에 기재하신 현대오일뱅크점 주유소에 대해 배달 가능, 등유 취급 여부를 반드시 사전확인 해주시길 바라며, 이후 추후 증빙 작성은 대상 가구가 하는 것이 아니라 모두 추천기관에서 해주셔야 함을 알려드립니다.

위의 기록이 틀림없음을 확인하며, 위와 같이 지원 대상자를 신청합니다.

2023년    월    일

추천 기관명	(직인)
신청자 성명	(인 또는 서명)

(재)한국에너지재단 이사장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서(가구)

[필수적 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의]

· 수집하는 개인정보의 항목 : 주소, 성명(한글), 생년월일, 세대원 수, 연락처, 난방 종류

· 수집·이용 목적 : 현대오일뱅크 사랑의 난방유 긴급 지원사업 신청을 목적으로 개인정보 수집

· 보유 및 이용 기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기

· 수집 동의 거부의 권리 : 개인정보 수집 및 이용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시 지원 가구 선정이 불가합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[필수적 개인정보 제3자 제공 동의]

· 개인정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단, 현대오일뱅크

· 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 현대오일뱅크 사랑의 난방유 긴급 지원사업 진행

· 제공하는 개인정보의 항목 : 주소, 성명(한글), 생년월일, 세대원 수, 연락처, 난방 종류

· 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년간 보유

· 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 거부 시 지원 가구 선정이 불가합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의]

· 수집하는 민감정보의 항목 : 세대 유형 및 보호 구분

· 민감정보 수집·이용 목적 : 장애 여부, 장애 종류 및 장애등급 확인

· 민감정보 보유 및 이용 기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기

· 민감정보 수집ㆍ이용 거부의 권리 :

민감정보 수집 및 이용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시 지원 대상자 선정이 불가합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[민감정보 제3자 제공 동의]

· 민감정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단, 현대오일뱅크

· 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 이용 목적 : 장애 여부, 장애 종류 및 장애등급 확인

· 제공하는 민감정보의 항목 : 세대 유형 및 보호 구분

· 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년간 보유

· 민감정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 시 지원 대상자 선정이 불가합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

2023년   월   일

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)