■ [별지 제2호 서식]

경상북도 농어민수당 대리 수령 확인서

□ 위임하는자(지급 대상자)

성 명
생년월일
주 소
연 락 처

□ 위임받는자(대리 수령자)

성 명		대리 수령 사유
생년월일		○○○ 신청인이 년 월 일 △△병원에 입원
주 소
연 락 처

상기인은 20  년 농어민수당 지급대상자로 선정되었으나 위와 같은 사유로 대리 수령토록 신청하니, 지급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

위임자     성명           (날인 또는 서명)

이통장     성명                     (인)

확인자(읍ㆍ면장)                    (직인)

금융기관장 귀하