서식 1		농식품바우처 시범사업 참여 신청서

농식품바우처 시범사업 참여 신청서
가구주 (신청인)	성명		주민번호		전화(핸드폰)
주소		성별
신청인 (가구주 또는 가구원)	성명		전화(핸드폰)
가족사항	가구원수 ( )명, / 5세미만 가구원수( )명, 18세미만 가구원수( )명, 65세이상 가구원수( )명
신청기준 (소득정보)	기초생활보장급여 체크 : □생계, □의료, □주거, □교육, □ 차상위계층, 세대구분 ( )
개인정보 수집·이용 동의사항	개인정보의 수집항목	성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 성별, 연령(가구원), 기초생활보장형태, 세대구분 등 신청서 기재사항 바우처카드번호, 바우처카드 사용내역(사용처, 구입품목, 가격)
정보의 수집‧이용 목적	농식품바우처 시범사업 대상자 확정, 사업 추진 운영·관리 및 보조사업 결과조사 및 성과분석 등을 위함
개인정보 보유 및 이용기간	2022. 2 ∼ 2026. 12. < 5년 보유기간 경과 시 파기 >
개인정보 제공 동의사항	정보를 제공받는 기관	관할 행정기관(시·군·구) 및 농식품부, 전담기관(aT), 식생활교육기관, 만족도조사기관, NH농협은행(비즈플레이), 연구기관(한국농촌경제연구원), 보건복지부
정보 제공 목적	자격확인, 농식품바우처 사업관리, 수혜자 만족도 조사
※ 귀하는 개인정보수집 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 농식품바우처 시범사업 지원에 제한이 있을 수 있습니다.
행정정보(개인정보) 공동이용	공동이용목적	농식품바우처 자격 확인 (기초생활수급, 차상위계층)
이용대상 정보	성명, 주민등록번호
공동이용 대상 기관	보건복지부(생계·의료급여·차상위자격), 교육부(교육급여), 국토교통부(주거급여)
신청인은 위 내용이 사실과 틀림 없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」 제15조, 제16조, 제17조, 제18조, 제22조 및 「전자정부법」 제42조에 따라 아래와 같이 「농식품바우처 시범사업」 신청을 위하여 본인의 개인정보의 수집·이용과 개인정보를 제공‧활용하는 것에 대하여 동의합니다. 개인정보 수집·이용 동의여부 [ ] 동의 [ ] 동의안함 개인정보 제공·활용 동의여부 [ ] 동의 [ ] 동의안함 개인정보 공동이용 동의여부 [ ] 동의 [ ] 동의안함 2022. 0. 00. 신청인 : (인 또는 서명) 호명면장 귀하
※ 위임인(신청인)은 농식품바우처 시범사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 행정기관에 위임하며, 위 정보는 본 시범사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인함. 2022. 2. . 위임인(신청인) : (인 또는 서명) 예천군수 귀하
읍·면·동 확인내용	업무 담당자 확인
▪ 시군 거주자 여부(신청일 기준) : 여( ), 부( )	직 성명	(인)
▪ 농식품바우처 지원대상 확인 결과 : 적정( ), 부적정( )
▪ 전년도 농식품바우처 참여 여부 : 여( ), 부( )
▪ 꾸러미 배달서비스 희망 여부 : 여( ), 부( )

별지		※꾸러미 배달 서비스 신청시만 작성

꾸러미 배달 서비스 신청서
가구주 (신청인)		성명			생년월일				전화(핸드폰)
		주소								성별
신청인 (가구주 또는 가구원)		성명				전화(핸드폰)
가족사항		가구원수 ( )명, □ 5세미만 포함여부, □ 18세미만 포함, □ 65세이상 포함
꾸러미 금액
배달 받을 주 소
개인정보 수집·이용 동의사항	개인정보의 수집항목			성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 성별, 연령(가구원), 기초생활보장형태, 세대구분 등 신청서 기재사항 바우처카드번호, 바우처카드 사용내역(사용처, 구입품목, 가격)
	정보의 수집‧이용 목적			농식품바우처 시범사업 대상자 확정, 사업 추진 운영·관리 및 보조사업 결과조사 및 성과분석 등을 위함
	개인정보 보유 및 이용기간			2022. 1 ∼ 2026. 12. < 5년 보유기간 경과 시 파기 >
개인정보 제공 동의사항	정보를 제공받는 기관			사업 신청 읍·면·동, 시·군 및 농식품바우처 전담기관(aT), 만족도조사기관, NH농협은행(웹케시)
	정보 제공 목적			농식품바우처 시범사업 결과분석, 수혜자 만족도 조사
	※ 귀하는 개인정보수집 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 농식품바우처 시범사업 지원에 제한이 있을 수 있습니다.
신청인은 위 내용이 사실과 틀림 없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 「농식품바우처 시범사업」 신청을 위하여 본인의 개인정보의 수집·이용과 개인정보를 제공‧활용하는 것에 대하여 동의합니다. 개인정보 수집·이용 동의여부 [ ] 동의 [ ] 동의안함 개인정보 제공·활용 동의여부 [ ] 동의 [ ] 동의안함 2022. 2. . 신청인 : (인 또는 서명)