[별지 제6호 서식]

경작사실 확인서

신청인	성명 (법인명)					생년월일 (법인등록번호)
	주소					전화번호
신청 농지	농지등 소재지						농지이용면적				재배 기간 (연도)
	읍ㆍ면ㆍ동	리ㆍ통		지번	공부상면적 (㎡)		논 (㎡)		밭 (㎡)	휴경 (㎡)

확인하고자 하는 사항에 해당되는 곳의 [   ]에 ∨표를 합니다.

[   ]

1년 이상

경작사실 확인

｢농업․농촌 공익기능 증진 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행규칙｣ 제12조제3항제4호에 따라 신청인이 기본직접지불금 지급대상자로 등록하는 연도의 직전 3년 동안의 기간 중 1년(시행규칙 제3조제3호) 또는 직전 1년 이상(시행령 제5조 ‘농업 주업 요건’) 신청대상 농지를 경작했음을 확인합니다.

[   ]

경작사실 확인

｢농업․농촌 공익기능 증진 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행규칙｣ 제12조제3항제4호에 따라 신청인이 기본직접지불금 지급대상자의 등록을 신청하는 농지의 경작자임을 확인합니다.

확인자 구분

성명

생년월일

전화번호

날짜

서명

농지소재지 이(통)장

* 모든 경우에 이(통)장의  확인을 받지 못하는 경우에는 농지 소재지 거주자 2명의 확인이 추가로 필요합니다.

농지소재지 거주자

농지소재지 거주자

* 「군사기지 및 군사시설 보호법」 제2조제7호에 따른 민간인통제선 북쪽지역에 소재한 농지의 경우에는 농지 소재지 읍․면․동의 담당 공무원의 확인으로 농지 소재지 이․통장의 확인을 갈음할 수 있습니다.

담당공무원

예 천 군 수  귀하

* 농지소재지 거주자 확인은 신청자와 「민법」 제779조에 따른 가족관계 외의 자로 한정

* 위 내용이 거짓임을 알고도 확인을 해 준 경우에는 ｢농업․농촌 공익기능 증진 직접지불제도 운영에 관한 법률｣ 제43조제3호에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

별지 서식 ❚