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꾸러미 배달 서비스 신청서
가구주 (신청인)		성명			생년월일				전화(핸드폰)
		주소								성별
신청인 (가구주 또는 가구원)		성명				전화(핸드폰)
가족사항		가구원수 ( )명, □ 5세미만 포함여부, □ 18세미만 포함, □ 65세이상 포함
꾸러미 금액
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	정보 제공 목적			농식품바우처 시범사업 결과분석, 수혜자 만족도 조사
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