서식 1		농식품바우처 시범사업 참여 신청서

농식품바우처 시범사업 참여 신청서
가구주 (신청인)		성명			생년월일					전화(핸드폰)
		주소										성별
신청인 (가구주 또는 가구원)		성명				전화(핸드폰)
가족사항		가구원수 ( )명, □ 5세미만 포함여부, □ 18세미만 포함, □ 65세이상 포함
신청기준 (소득정보)		기초생활보장급여 체크 : □생계, □의료, □주거, □교육, □ 차상위계층, 세대구분 ( )
개인정보 수집·이용 동의사항	개인정보의 수집항목			성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 성별, 연령(가구원), 기초생활보장형태, 세대구분 등 신청서 기재사항 바우처카드번호, 바우처카드 사용내역(사용처, 구입품목, 가격)
	정보의 수집‧이용 목적			농식품바우처 시범사업 대상자 확정, 사업 추진 운영·관리 및 보조사업 결과조사 및 성과분석 등을 위함
	개인정보 보유 및 이용기간			2021. 1 ∼ 2025. 12. < 5년 보유기간 경과 시 파기 >
개인정보 제공 동의사항	정보를 제공받는 기관			사업 신청 읍·면·동, 시·군 및 농식품바우처 전담기관(aT), 만족도조사기관, NH농협은행(웹케시)
	정보 제공 목적			농식품바우처 시범사업 결과분석, 수혜자 만족도 조사
	※ 귀하는 개인정보수집 및 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 농식품바우처 시범사업 지원에 제한이 있을 수 있습니다.
신청인은 위 내용이 사실과 틀림 없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 「농식품바우처 시범사업」 신청을 위하여 본인의 개인정보의 수집·이용과 개인정보를 제공‧활용하는 것에 대하여 동의합니다. 개인정보 수집·이용 동의여부 [ ] 동의 [ ] 동의안함 개인정보 제공·활용 동의여부 [ ] 동의 [ ] 동의안함 2021. . . 신청인 : (인 또는 서명) 호명면장 귀하
※ 위임인(신청인)은 농식품바우처 시범사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 행정기관에 위임하며, 위 정보는 본 시범사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인함. 2021. . . 위임인(신청인) : (인 또는 서명) 예천군수 귀하
읍·면·동 확인내용									업무 담당자 확인
▪ 시군 거주자 여부(신청일 기준) : 여( ), 부( )									직 성명		(인)
▪ 농식품바우처 지원대상 확인 결과 : 적정( ), 부적정( )