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2026년 가스안전차단기(타이머콕) 보급사업 지원 신청서
신청자 현황	성 명			생년월일
	주 소		(도로명주소)
	연락처		자택 / 휴대전화
지 원 대 상 구 분	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 독거노인 □ 장애인 □ 소년소녀가정 □ 기초연금수급자 □ 한부모가족 □ 고장으로 교체를 원하는 기 지원자(3년이후가능)
현 재 LPG용기 연결배관	□ 금속배관 □ 호스시설 ※ LPG용기 금속배관 교체는 포함되지 않은 사업으로 금속배관 교체 비용을 자부담 동의 시에만 신청이 가능합니다.
위와 같이 가스안전차단기(타이머콕) 보급사업 지원을 신청합니다. 2026. 3. . 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 예천군수 귀하
담당공무원 확인사항		□ 최근 3년간 기 지원자 여부 확인 □ 지원대상 자격 확인 ※ 자격여부 담당공무원이 사회보장정보시스템(행복E음) 및 행정정보공동이용 등으로 확인

개인정보 수집 및 이용 동의서

■ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보: 주민등록번호

○ 개인정보: 성명, 주민번호, 주소, 연락처, 대상자 자격판정 자료

■ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 에너지복지 사업에 대한 정보제공 및 안내

○ 그 밖에 서민층 가스시설개선사업 운영에 필요한 자료로 활용

■  개인정보의 처리 위탁

○ 본 기관은 서민층 타이머콕 보급사업을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 위탁하고 있습니다.

○ 위탁하는 업무의 내용

- 가스시설개선공사 시행을 위한 신청자 정보(이름, 주민등록번호, 주소, 연락처)

○ 개인정보의 처리 업무를 위탁받아 처리하는 자

- 한국가스안전공사 및 한국가스안전공사에서 선정한 가스시설개선공사 업체

■ 개인정보 수집과 이용 및 개인정보 처리 위탁에 관한 동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

2026년   3월      일

신청인(대리인):                       (서명 또는 인)

[별첨 2]

2026년 가스안전차단기(타이머콕) 보급사업

신청자 유의사항

신청가구가 지원 대상가구를 초과할 경우에는 신청이 조기 마감될 수 있으며, 사업추진 중 잔여가구 발생 시 차순위 예비대상자에게 설치  업체가 연락드립니다.

2. 가스안전차단기 설치는 5월 ~ 10월 사이  순차적으로 진행될 예정이며 설치사업자의 사정상 변동 될 수 있습니다.

3. 설치 방문 시 연락불가, 가스시설의 위치불량 등으로 지원 제외될 수       있습니다.

4. 본 사업은 금속배관 교체가 포함되지 않은 사업으로 가스시설이 호스       (LPG용기~ 중간밸브)로 되어 있는 경우 지원이 제외될 수 있습니다.

단, 금속배관 교체비용을 자부담 동의 시 신청이 가능하며 자부담 비용은     설비업체에 직접 지급하셔야 합니다.

위의 유의사항을 읽고 확인(동의)함.

2026 .   3.     .

신청인 :                (서명 또는 인)