개인정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서

경상북도 다둥이 장학금 신청에 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조, 제24조의 2, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하 '신용정보법') 제15조, 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 사항
수집‧이용 및 제공‧조회 목적	￭ 경상북도 다둥이 장학생 선발을 위한 자격기준 및 선발요건 등의 확인 ￭ 선발 심사를 위한 재산사항 및 심사기준 확인
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	￭ 개인정보 : 성명, 생년월일, 소속 학교, 주소, 전화번호 등 연락처 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ￭ 제출한 내용에 관하여 사실 확인이 필요한 정보 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공 ‧ 조회 대 상 기 관	￭ 지방자치단체(도, 시군)와 (재)아이엠뱅크장학문화재단 등 경상북도 다둥이 장학금 관련 기관․단체 ￭ 제출내용 확인을 위한 관련 기관, 단체, 학교 ※ 기타 경상북도 다둥이 장학금 지급을 위해 필요한 기관(한국장학재단 등)
보유‧이용 기간	￭ 위 개인정보는 동의일로부터 제공된 목적을 달성할 때까지 보유‧이용 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지원 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

2025년      월      일

성   명:                   서명 또는 (인)

연 락 처 :

법정대리인

동      의

※ 만 14세 미만 미성년자의 경우 법정대리인의 동의 필요(개인정보보호법 제22조 제6항)

본인은 위와같이 위 미성년자의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다

1.	(법정대리인 성명/관계)		/	서명 / 인)
2.	(법정대리인 연락처)

경상북도지사, 시장·군수, (재)아이엠뱅크장학문화재단 이사장 귀하