[붙임 2]

「도전! 나Do 너Do 걷기 왕」 참여 신청서
성 명		성별	□ 남 □ 여	생년월일
주 소				연락처
희망 도전기간	(2, 3 차 중 택 1, 중복지원 가능, 마감) □ 1차 : 2020. 7. 20. ~ 2020. 8. 16. □ 2차 : 2020. 8. 17. ~ 2020. 9. 13. □ 3차 : 2020. 9. 14. ~ 2020. 10. 11.
상기 본인은 ‘도전! 나Do 너Do 걷기 왕’ 참여를 신청합니다. 2020년 월 일 성명 : (서명)
개인정보의 제공 및 활용 동의서
본인은 보건소 「도전! 나Do 너Do 걷기 왕」 프로그램과 관련하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) 규정에 의거하여 본인의 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. 2020년 월 일 성명 : (서명) 예천군보건소장 귀하
【개인정보 수집 목적】 ○ 통합건강증진사업 관련 상담 및 교육·홍보, 홍보물품 등 각종 현물 급여 제공 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 통합건강증진사업 추진 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 【개인정보 수집동의 거부】 ○ 귀하는 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 통합건강증진사업의 각종 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
【민감정보 수집 동의】 ○ 예천군 보건소는 통합건강증진사업 교육·홍보 등을 위해 민감정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처)를 수집하고 있습니다.
민감정보 수집에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음