[별지 제4호 서식] 금연캠프 참가신청서

[붙임4]

금연캠프 참가신청서			■ 전문치료형 □ 일반지원형
이름		주민등록번호	-
성별		주소
연락처		e-mail
평균흡연량	하루 개비	총 흡연기간
과거 금연시도 경험	회	금연약물의 사용경험	□ 없음 □ 니코틴보조제 (패치, 껌, 사탕) □ 부프로피온(웰부트린 등) □ 바레니클린(챔픽스)
음주여부	□ 있음	주 회, 잔
	□ 없음
니코틴의존도	(1)하루에 보통 몇 개비나 피우십니까? ⓪10개비 이하 ①11-20개비 ②21-30개비 ③31개비 이상 (2)아침에 일어나서 얼마 만에 첫 담배를 피우십니까? ③5분 이내 ②6-30분 이내 ①31분-1시간 사이 ⓪1시간 이후
건강상태	현재 앓고 있는 질환	□ 있음
		□ 없음
	현재 질환명
	약물 복용 여부	□ 있음(약물이름 : ) □ 없음
	과거에 치료받은 질병
지원동기 및 포부

본인은 경북지역금연지원센터에서 운영되는 금연캠프에 참가하기를 원하며 금연실천을 위해 캠프 내 준수사항을 지킬 것을 다짐합니다.

신청일 : 20  .   .    .

신청자 :            (서명)

<금연캠프 수칙>

1, 캠프 기간 중에는 반드시 금연을 실천해야 합니다.

2. 입소 전 복용하시던 약은 반드시 의료진에게 확인 받으시기 바랍니다.

3. 금연캠프에 제공되는 진료, 상담, 교육에 성실히 임하여 주시기 바랍니다.

4. 허락 받지 않은 외부 음식은 반입을 금지합니다.

5. 캠프 중 명찰을 패용하고 가급적 단체복을 착용합니다.

6. 귀중품은 숙소 내에 두지 마시고 따로 보관이 필요하신 분은 간호사에게 문의하시기 바랍니다.

7. 숙소 내에서 전열기나 휴대용 가스렌지 등 화재의 위험이 있는 물건의 사용을 금합니다.

8. 금연캠프 참여기간 중 외출은 허용되지 않습니다.

9. 캠프 중 음주나 도박 등 타인에게 불쾌감을 주는 행위는 금합니다.

[캠프 참가 신청에 따른 개인정보수집 및 활용 동의]

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

- 경북지역금연지원센터는 캠프 참가 신청을 위하여 최소한의 정보를 수집

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 경북지역금연지원센터 서비스 종료 후 3년간 보유, 삭제요청 시 재생 불가능한 방법으로 즉시파기

■ 기본 개인정보 수집 · 활용

- 성명, 주소, 이메일, 주민등록번호, 휴대전화번호

- 흡연관련 건강정보 :　흡연량, 흡연기간, 음주량, 금연약물 사용여부, 질병력, 복용약물 등

- 기타정보: 이외 보험 가입을 위해 필요한 정보 목록 작성

- 선택항목: 보험 가입을 위해 필요한 정보 목록 작성

- 보험가입일(개인정보 수집ㆍ이용 동의일)로부터 5년

■ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용

- 경북지역금연지원센터에서 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 캠프 참가신청이 불가능합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외(상담예약 및 관련업무)의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

본인은 개인정보보호법 제 15조, 제 24조에 의한 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

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성명 :            (서명)