<붙임 2>

사 진 (최근 6개월 이내) (3 * 4cm)				접 수 번 호 (※응시자 미기록)
		2018년 지역사회건강조사 조사원 지원 신청서

성 명	(한글) (한자)									생년월일			년 월 일 (만 세)
주소 및 연 락 처	자택 주소
	자택 번호☏		( ) -								휴대전화☏			- -
	E-mail		@
최종학력	□ 고졸이하		□ 고졸				□ 대졸						□ 대학원 이상
현재직업	□ 무직		□ 가정주부				□ 퇴직공무원						□ 기타( )
지역사회 건강조사 참여년도	□ ’08년			□ ’09년					□ ’10년			□ ’11년				□ ’12년
	□ ’13년			□ ’14년					□ ’15년			□ ’16년				□ ’17년
통계조사 참여경력 (최신 순)	기 간	소속기관						근무처					담당업무 내용
전산관련 자격증	자격증명				취득일자	발행기관							컴퓨터 활용능력		□상		□중		□하
													개인 공인인증서		□유			□무
지원동기
개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 동의합니다

* 제출된 서류는 일체 반환되지 않으며 기재사항이 사실과 다를 경우 합격이 취소됩니다.

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

2018.    .     .

신 청 자 :	서명(인)

<붙임 3>

지역사회건강조사 조사원 개인정보 수집 및 이용 동의서

｢개인정보보호법｣ 제15조 및 제22조에 따라 개인(신용)정보를 수집․이용 하는 경우 개인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 지역사회건강조사 조사원 활동을 위해 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것을 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 및 항목

가. 수집·이용 목적 : 지역사회건강조사 조사원 채용을 위한 본인식별,

조사원 상해보험 가입 및 조사수행 지원 활동

나. 수집개인정보 범위 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 전화번호, e-mail 등

(※주민등록번호의 경우, 상해보험 가입 시 필요)

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

가. 신청서에 기입된 정보 : 조사원 선정 시 및 조사수행 기간 동안 사용되며, 신청서                          제출일부터 1년 보관함

나. 신청서 보존기간 : 신청서 접수일부터 1년 보관함

3. 동의하지 않을 경우의 처리

가. 조사원 지원 신청인은 개인정보 제공을 거부할 수 있음

나. 다만, 개인정보 제공을 거부할 경우 조사원으로 채용이 불가함

4. 개인정보의 위탁

지역사회건강조사 조사수행 및 지원기관인 질병관리본부, 총괄대학(인제대학교보건대학원), 영남대학교, LG U+, 전화점검 수행기관에서 사용함

2018.  6 .   .

지역사회건강조사 조사원 지원자 :            (인)