[서식 제18호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2015.2.1.>

산모･신생아 건강관리서비스 제공인력 교육 신청서
성 명	한글 (한자)					생년월일
주 소	자택	(☎ )
	직장	(☎ )
E-MAIL	@			휴대전화
신청구분	□ 신규자 과정
	□ 경력자 과정 ※ 해당경력에 체크 및 증빙 자료 첨부		□ 최근 3년 이내 산후조리원, 산후도우미 파견업체 등 민간 유사 부문에서 500시간 이상 서비스 제공 업무에 종사한 자 □ 최근 3년 이내 유사 돌봄 분야 정부 재정 일자리 사업에서 500시간 이상 서비스 제공 업무에 종사한 자 □ 지정된 교육기관 이외의 (교육전문)기관에서 산모･신생아 돌봄 관련 유사 교육과정을 40시간 이상 이수한 자 □ 요양보호사, 간호사, 간호조무사, 사회복지사 자격 또는 면허 소지자
추천구분	□ 본인 신청
	□ 제공기관 추천 (추천 또는 소속 제공기관명： , 연락처 )
상기와 같이 ｢산모･신생아 건강관리서비스 제공인력 교육과정｣ 참가를 신청합니다. 20 . . . 신청인： (서명 또는 인) 문경시보건소장 귀하
※ 구비서류 및 담당자 유의사항 - 경력자 과정 신청자인 경우 해당 경력 증빙자료(재직･경력증명서, 수료증, 자격증 등) 제출 ☞ 지정교육기관 담당자는 신청 단계에서 경력자 해당 여부 확인 후 접수