1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동 이용 행정정보	동의 여부 (동의 시 서명 또는 인)
치매검사비 지원, 치매치료관리비 지원	건강·장기요양보험료납부확인서 (개인_지역가입자)
	건강·장기요양보험료납부확인서 (개인_직장가입자)
	건강보험자격확인서
	주민등록표 등·초본

2. 이용기관의 명칭：             치매안심센터

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한  정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보는 관련 지침(노인보건복지사업 안내)에 따른 대상자 적격 여부 확인을 위하여 이용기관이 주기적으로 공동 이용할 수 있으며, 그러한 경우 별도의 사전동의를 받지 않고 본 사전동의서 제출로 갈음하는 것에 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

년     월     일

대상자 본인 성 명:               (서명 또는 인)

생년월일:

전화번호:

행정정보 공동이용 사전 동의서

※ 본인인 경우, 본인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다.

※ 대리인이 법정대리인일 경우, 후견등기부등본(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하여야 합니다. 또한 본인 및 법정대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다.

※ 대리인이 임의대리인일 경우, 본인이 대리인에게 개인정보 처리에 관한 권한을 위임하였다는 내용과 함께 본인의 서명이나 날인이 기재된 위임장(별지 서식)을 제출하여야 하고, 본인 및 대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. 이 때 임의대리인이 가족이라면, 본인과 대리인의 관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본, 모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)로써 위임장을 갈음할 수 있습니다.

⚫ 단,  본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우 임의대리인의 범위를 가족으로 한정하여 위임장 대신 가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본(모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하도록 권장합니다.

※ 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부합니다.

※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당됩니다.

※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본일 것)는 더 이상 제출하실 필요 없습니다.