배회가능 어르신 인식표 신청서									사 진 * 어르신 실종 시 사진홍보에 사용됩니다.
등록번호	* 치매안심센터 작성
신청일자
신청유형	□ 신규신청 □ 재신청 (□분실 □소진 □기타( ) )
대상자 정 보	성명					주민등록번호
	나이					성별
	전화번호					휴대전화
	주소					우편번호
	성명					어르신과의 관계
보호자 정 보 (필수입력)
	전화번호					휴대전화
	주소					우편번호
	이메일
보호자 외 긴급연락처 (선택입력)	긴급 연락처	성명			휴대전화
		성명			휴대전화
		성명			휴대전화
신청 기관명	센터명						담당자
	우편번호						전화번호
	주소	*
상기 본인(보호자)은 배회가능 어르신 실종예방 및 실종 시 빠른 가정복귀를 위한 『배회가능 어르신 인식표』를 신청합니다. 대상자 : (서명 또는 인) 보호자 : (서명 또는 인) (대상자와의 관계: ) 2017년 월 일 에천군치매안심센터장 귀하

※ 보호자 외 긴급연락처에 기입한 분들을 대상으로, 개인정보 처리 동의서와 개인정보 제공  동의서(타기관)를 치매안심센터에 제출하여야 합니다.

※ 기 제출한 서류가 있을 시, 구비서류에 대해 제출하지 않아도 됩니다.

※ 보호자인 경우, 대상자 및 보호자의 신분증 사본을 제출하여야 합니다. 또한 보호자임을 확인 할 수 있도록 대상자와  보호자의 이름이 함께 기재된 가족관계증명서를 제출하여야 합니다. (법정후견인이 보호자인 경우에는 피후견인과 후견인 이름이 함께 기재된 후견등기부등본 또는 가족관계증명서(택1)을 제출하여야 합니다.)