치매치료관리비 지원 신청서

대상자
성 명			주민등록번호
주 소		현주소
		이전주소(재신청 시에만 기재)
연락처		(휴대폰： )
신청자
성 명			연락처	자 택
대상자와의 관계				휴대폰
치매치료관리비 지원 경력		○ 지원받은 적 있음(치매안심센터명： ) ○ 지원받은 적 없음
계좌번호
○ 지원대상자 ○ 비용관리자		은행 : 계좌번호： (예금주： )
	치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 대상자: (서명 또는 인) 보호자 또는 대리인: (서명 또는 인) (대상자와의 관계: ) (대리 신청 사유: ) 예천군치매안심센터장 귀하

※ 기 제출한 서류가 있을 시, 구비서류에 대해 제출하지 않아도 됩니다.

※ 보호자인 경우, 대상자 및 보호자의 신분증 사본을 제출하여야 합니다. 또한 보호자임을 확인 할 수 있도록 대상자와 보호자의 이름이 함께 기재된 가족관계증명서를 제출하여야 합니다. (법정후견인이 보호자인 경우에는 피후견인과 후견인 이름이 함께 기재된 후견등기부등본 또는 가족관계증명서(택1)을 제출하여야 합니다.)

※ 대리인이 임의대리인일 경우, 대상자가 대리인에게 치매치료관리비 지원 신청을 위임함을 증명하는 위임장(대상자의 서명 또는 날인이 기재된)을 제출하여야 합니다. 또한, 대상자 및 대리인의 신분증 사본을 제출하여야 합니다.

※ 대리인이 법정대리인일 경우, 후견등기부등본을 제출하여야 합니다. 또한, 대상자 및 법정대리인의 신분증 사본을 제출하여야 합니다.