사 진 (최근 6개월 이내) (3 * 4cm)				접 수 번 호 (※응시자 미기록)
		2016년 지역사회건강조사 조사원 지원 신청서

성 명	(한글) (한자)									생년월일				년 월 일 (만 세)
주소 및 연 락 처	자택 주소
	자택 번호☏			( ) -								휴대전화☏			- -
	E-mail			@
최종학력	□ 고졸이하			□ 고졸					□ 대졸					□ 대학원 이상
현재직업	□ 무직			□ 가정주부					□ 퇴직공무원					□ 기타( )
지역사회 건강조사 참여년도	□ ’08년	□ ’09년				□ ’10년		□ ’11년			□ ’12년		□ ’13년			□ ’14년			□ ’15년
통계조사 참여경력 (최신 순)	참여연도		조사명											소속기관
전산관련 자격증	자격증명				취득일자		발행기관							컴퓨터 활용능력			□상	□중			□하
														개인 공인인증서			□유			□무
지원동기

* 제출된 서류는 일체 반환되지 않으며 기재사항이 사실과 다를 경우 합격이 취소됩니다.

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

2016.    .     .

신 청 자 :	서명(인)