사 진 (3 * 4cm)				접 수 번 호 (※응시자 미기록)
		2015년 지역사회건강조사 조사원 지원 신청서

성 명								생년월일				년 월 일 (만 세)
주 소
연락처	자 택☏ : ( ) - 휴대전화☏ : - -							E-mail				@
최종학력	□ 고등학교		□ 대학교			□ 대학원						□ 기타( )
현재직업	□ 무직		□ 가정주부			□ 퇴직공무원						□ 기타( )
지역사회 건강조사 참여년도	□ 2008년	□ 2009년			□ 2010년				□ 2011년		□ 2012년			□ 2013년		□ 2014년
통계조사 참여경력 (최신 순)	조사명						참여년도					소속기관
전산관련 자격증	자격증명			발행기관						컴퓨터 활용능력			□상		□중		□하
지원동기

* 제출된 서류는 일체 반환되지 않으며 기재사항이 사실과 다를 경우 합격이 취소됩니다.

위와 같이 2015년 지역사회건강조사 조사원을 지원합니다.

2015.    .     .

신 청 자 :	서명(인)
	영남대학교 귀하

지역사회건강조사 조사원 개인정보 제공 및 이용 동의서

지역사회건강조사 조사원 활동을 위해 아래와 같이 본인의 개인정보     제공 등을 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 및 항목

가. 수집·이용 목적 : 지역사회건강조사 조사원 채용을 위한 본인식별,

조사원 상해보험 가입 및 조사수행 지원 활동

나. 수집개인정보 범위 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 전화번호, e-mail 등

(※주민등록번호의 경우, 상해보험 가입 시 필요)

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

가. 신청서에 기입된 정보 : 조사원 선정 시 및 조사수행 기간 동안 사용되며, 신청                      서 제출일부터 1년 보관함

나. 신청서 보존기간 : 신청서 접수일부터 1년 보관함

3. 동의하지 않을 경우의 처리

가. 조사원 지원 신청인은 개인정보 제공을 거부할 수 있음

나. 다만, 개인정보 제공을 거부할 경우 지역사회건강조사 조사원으로 채용이 불가함

4. 개인정보의 위탁

지역사회건강조사 조사 수행 및 지원기관인 질병관리본부, 총괄대학(인제대학교), 영남대학교, LG U+, 전화점검수행기관에서 사용함

2015.  6 .     .

지역사회건강조사 지원 신청자 :            (인)