붙임 2		바우처 카드발급 및 개인정보 제공․활용 동의서

[ 1면 ]
바우처 카드(가상) 발급(재발급) 및 개인정보 제공․활용 동의서
발급 대상자	대상자	성명(한글)	(영문)	주민등록번호
대리인	성명	주민등록번호	대상자와의 관계
미성년자 발급동의서	① 징구 ② 미징구	※ 만18세미만 미성년자는 별도 법정 대리인의 동의가 필요
신청 카드	신청구분	□ 신규 □ 재발급	재발급사유	□ 분실 □ 훼손 □ 기타
실물카드	□ 노인돌봄종합서비스 □ 장애인활동지원 □ 가사 ․ 간병방문 □ 장애아동재활치료 □ 언어발달지원 □ 지역사회서비스투자-지역개발형
가상카드 (인증번호)	□ 산모 ․ 신생아도우미 □ 지역사회서비스투자-아동인지능력향상서비스
실물 카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(배우자)	※ 수령자가 보호자(배우자)인 경우, 성명, 주민번호, 연락처를 기재
성명	주민등록번호	전화번호	-
수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍 ․ 면 ․ 동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍 ․ 면 ․ 동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재 (주민센터는 주소 기재 불필요)
자택	□□□-□□□	전화번호	-
직장	□□□-□□□	전화번호
＊ 대상사업 : 노인돌봄(종합), 장애인활동지원, 가사간병방문, 산모신생아도우미, 장애아동재활치료, 언어발달지원, 지역사회서비스투자(지역개발형)
가상카드 (인증번호) 수령 휴대전화번호	가입자	성명	주민등록번호	대상자와의 관계
휴대 전화	전화번호	이동통신사
＊ 대상사업 : 산모 ․ 신생아도우미, 지역사회서비스투자-아동인지능력향상서비스 ＊ 휴대전화 가입자의 범위 : ‘사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서’에 따른 신청인의 범위와 동일(본인, 배우자, 친족, 기타관계인)
환급계좌	예금주		은행명	계좌번호
＊ 대상사업 : 노인돌봄(종합), 장애인활동지원, 산모신생아도우미
년 월 일
신청인(대리신청인)	(서명 또는 인)
한국보건복지정보개발원장	귀하

[ 2면 ]
개인정보의 제공 및 활용 동의서 (전 사업 공통)
본인은 사회서비스 전자바우처 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 - 개인식별정보 (성명, 주소, 주민번호, 연락처, 등) 대상자 자격판정 자료 (신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보 등), 개인이력 (서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 - 사회서비스 전자바우처제도 운용을 위한 이용자 관리, 자격관리, 바우처의 지불 ․ 정산, 만족도조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 사회서비스 전자바우처제도 관련 기관 및 업무위탁 업체 (본인부담금 납입 금융기관, 바우처 카드 제작 및 배송사, 결제정보 송 ․ 수신 이동통신사 등)에 상기 개인정보를 제공 - 기타 사회서비스 전자바우처제도 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일
성명		(서명 또는 인)
한국보건복지정보개발원장	귀하
휴대전화 관련 개인정보의 제공 및 활용 동의서 (산모신생아도우미사업 및 지역사회서비스투자 아동인지능력향상서비스)
본인은 사회서비스 전자바우처 대상자에 대한 SMS 인증결제 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 - 개인식별정보 (성명, 주민번호), 휴대전화식별정보(휴대전화번호, 이동통신사), 대상자와의 관계 2. 수집정보 활용 - 사회서비스 전자바우처 전자결제를 위한 인증번호 송·수신(SMS) - 사회서비스 전자바우처제도 관련 기관 및 업무위탁 업체 (휴대폰 본인인증 및 SMS 송신 중계업체 등)에 상기 개인정보를 제공 - 기타 사회서비스 전자바우처제도 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일
성명(휴대전화 가입자)		(서명 또는 인)
한국보건복지정보개발원장	귀하