2013년도 하반기 저소득층 전기요금 지원 신청서
가구현황	세대주	(인)			주민등록번호		맨 앞 2자리만 기재					보호구분[eqn: {} ^{1)}]		세대구분[eqn: {} ^{2)}]
	고객번호	전기요금 고지서상의 고객번호 기재							연 락 처
	주 소
	가 족 사 항[eqn: {} ^{3)}]	성명		관계	생년월일		직업			비고
	건물유형	□단독주택 □다가구주택 □공동주택 □아파트 □연립주택 □다세대주택 □기타(비닐하우스, 움막 등)
	주거형태	□자가 □전세 □월세(보증부월세) □무료임차 □기타(영구임대 등)
대상자 추천사유		전기요금 미납사유, 생활실태 등을 구체적으로 서술
신청 기관 현황	기관명					담당부서					담당자		(인)
	연락처		( ) -			핸드폰		( ) -			FAX		( ) -
※ 기관 담당자의 핸드폰 번호는 지원결과를 알려드리기 위함이오니 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.
비고	1) 보호구분: 국민기초생활수급가구(1), 차상위계층(2) 2) 세대구분: 홀몸노인(1), 노인가정(2), 조손가정(3), 장애인가정(4), 소년소녀가정(5), 한부모가정(6), 일반가정(7) 3) 가족사항: 세대주를 제외한 동거가족만 기재

붙임 1. 수급자증명서 또는 차상위계층확인서 1부.

2. 전기요금 고지서(가장 최근에 받은 고지서 1부만 첨부) 1부.

※ ‘개인정보이용동의’는 시스템의 본인확인란 체크로 대체함. 끝.

위와 같이 ‘전기요금 긴급지원’을 신청합니다.

2013년   월   일

기관명 :                   (직인)

한국에너지재단 이사장 귀하

【 개인정보 이용동의서 】

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[신청시 수집항목]

- 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 보호구분, 세대구분

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2) 민원사무 처리 : 민원인의 신원 확인, 민원사항 확인, 사실조사를 위한 연락․통지, 처리결과 통보 등의 목적으로 개인정보를 처리합니다.

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제3자(수탁업체)	위탁 개인정보 항목	위탁업무 내용	개인정보 이용기간
한국에너지재단	필수항목 일체	신청확인, 민원처리 등	5년

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위와 같이 「2013년 하반기 전기요금 지원사업」을 신청합니다.

201  년    월    일

신청인(세대주)  성명 :                 (인)

※ 신청인(세대주)이 만18세 미만 아동인 경우

법정대리인 동의 주민등록번호 :                     성명 :              (인)

지자체․사회복지기관장 귀하