붙임 2	공공근로사업 참여 신청서(표준서식)

접수번호									(신청일자 : 2014. . .)
성 명							남, 여		주민등록번호				-
주 소									연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공				학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
	자격	1. 2.
	세대주 여부			①해당 ②해당없음					세대원수(세대주, 동거인제외)						명
	취 업 관 련			①실직 ②미취업					전 직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			20 . . . ～ 20 . . .
	경력사항 등
주 거 형 태			자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
참여 희망사업			①							②
재정지원일자리사업 참여여부			참여사업명		①			②						③
			참여기간		20 . . .∼20 . .			20 . . .∼20 . .						20 . . .∼20 . .
건강보험료 정보제공 동 의 서			관 계			성명					주민등록번호					비고
			본 인								-
			(피)부양자
											-
연금·재산 정보제공 동 의 서			관계			성명					주민등록번호					비고
			직장보험 가입자는 반드시 기재		본인						-
					배우자						-
											-
											-
											-

□ 본 신청서는 공공근로 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(공공근로사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

201 년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

[공공근로 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원일자리사업 참여여부

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관리공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 행정안전부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 공무원 가족 피부양자 여부, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 공공근로사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 연금(가입여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명	관계	서명	성명	관계	서명
	본인

신청자 확인

□□□□□□□□□□□□□□□

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

1세대 2인이상 신청자			해당, 해당없음
재학생(대학원생 포함)			해당, 해당없음
국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
정기 소득있는 자 또는 그 배우자			해당, 해당없음
0.5ha(동절기 0.7ha)초과 농지 경작자 또는 그 배우자			해당, 해당없음
장애인(장애인수첩 소지자)			해당, 해당없음
기 재 사 항	재 산 세 : 원 자동차 소유여부 : 유, 무 * 자동차 : 1,600cc이상의 중‧대형승용차
담 당 자 의 견 (가사상황, 예외적 참여대상자등 기타)			담당자 확인 성명 (인)

※ 상기내용은「건강보험증」과 자체 관리하는 행정서류로 확인 가능사항만 기재

2014 .   .

○○읍‧면‧동장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 공공근로사업의 목적수행을 위하여만 사용하여야 함

■ 직업안정법 시행규칙 [별지 제2호의2서식] <개정 2011.4.4>
구 직 신 청 서(일용)
※ 3쪽의 유의사항과 작성방법을 반드시 읽고 작성하여 주시기 바라며 (*)는 필수적 기재항목입니다	(1쪽)
구직인증번호		접수일자		처리일자			처리기간	1일
※ (*)는 필수적 기재항목입니다.
개인정보	성명(*)	주민등록번호(*)
① 주소(*) (현거주지)	(우편번호 : )
② 연락처	전화번호(*) (택1가능)	전화	휴대전화
무료 문자서비스	[ ]받음 [ ]받지 않음
전자우편
이메일수신 서비스	[ ]받음 [ ]받지 않음
결혼이민자 여부	[ ]Y [ ]N ※결혼이민자는 대한민국 국민과 혼인한 적이 있거나 혼인관계에 있는 외국인으로서, 국적미취득자는 체류자격이 F-2 또는 F-5이며, 국적취득자는 종전의 체류자격이 F-2 또는 F-5인 자입니다.(서류확인은 가족관계등록부의 혼인관계증명서로 확인 가능)
최종 학력사항(*)	학교명	전공(부전공)	재학기간	상태
		년 월 ~ 년 월	[ ]졸업(예정) [ ]재학 [ ]수료 [ ]휴학 [ ]중퇴 [ ]검정고시 [ ]독학사
		년 월 ~ 년 월	[ ]졸업(예정) [ ]재학 [ ]수료 [ ]휴학 [ ]중퇴 [ ]검정고시 [ ]독학사
주요 경력사항	근무처	직위	담당 업무	근무기간(연, 월)
			년 월 ~ 년 월
			년 월 ~ 년 월
			년 월 ~ 년 월
			년 월 ~ 년 월
자격면허	1.	2.
3.	4.
희망취업 조건	③ 희망직종(*)	희망지역(*)	희망임금(*)
1.	1.	[ ]관계없음	[ ]시급	원
2.	2.	[ ]일급	원
기술ㆍ기능정도(*)	[ ]미숙련 [ ]반숙련 [ ]숙련
그 밖의 희망사항
구직신청 목적(*)	[ ]순수 취업 희망 [ ]실업급여 수급 [ ]직업훈련 [ ]공공근로 [ ]기타( )
알선희망정도(*)	[ ]매우 필요 [ ]필요 [ ]필요하지 않음(정보만 이용)
자기소개(특기사항, 경력사항 등 추가로 소개하고 싶은 내용을 적고 지면이 부족할 경우 별지첨부도 가능합니다.)
210㎜×297㎜[보존용지(2종)70g/㎡]

(2쪽)

워크넷(www.work.go.kr)ㆍ 자치단체 일자리전산망 공개여부(*)

[  ]전부공개     [  ]부분공개

※ 귀하가 작성하신 구직정보는 고용노동부 고용센터와 지방자치단체 일자리센터에 공유되어 취업지원에 활용됩니다.

워크넷회원 가입 희망 여부

(비회원만 기재)

[  ]가입 (아이디:              ,              ,              )     [  ]비가입

※ 아이디는 영문과 숫자를 조합하여 7~10자 이내로 하고, 중복확인을 위해 3개까지 적어 주시기 바랍니다.

개인정보제공 동의여부

[  ]공공기관 제공 동의       [  ]민간기관 제공 동의       [  ]부동의

※ 본인의 구직관련정보 또는 고용보험이력 등의 개인정보를 워크넷을 사용하는 지방자치단체 등 공공 취업지원기관 또는 직업안정법 제4조의5에 따라 인증받은 고용서비스우수 민간기관에 제공하여 취업알선 서비스를 받는 것에 동의합니다.

※ 상기 ‘민간기관’은 고용서비스우수인증기관을 의미합니다.

위에 적은 사항은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

※ 아래 난은 상담 담당자가 적습니다.

상담 담당자

상담사항

유의사항

1. 구직신청 후 취업 또는 사정변경 등으로 구직신청내용을 마감, 취소 또는 변경하려는 경우에는 그 사실을 즉시 신청기관(고용센터, 특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 취업정보센터 등)에 알려주시기 바랍니다.

2. 구직신청의 유효기간은 3개월이며 그 기간이 지나면 직업안정기관에 구직신청을 다시 하여야 합니다.

3. 구직정보 고용안정정보망 워크넷(http://www.work.go.kr) 공개 여부

- 전부공개: 주민등록번호를 제외한 개인정보(성명, 연락처, 주소 및 그 밖의 개인식별정보)와 구직신청내용이 직업안정기관 등에 인증   받은 구인업체에 공개되며, 직업안정기관 등의 취업알선을 받을 수 있습니다.

- 부분공개: 구직신청내용 중 개인정보가 공개되지 않으나, 구인업체의 요청에 따라 직업안정기관 등의 취업알선을 받을 수 있습니다.

4. 워크넷 회원 가입을 하시면 맞춤형 취업정보 등 다양한 부가서비스를 제공받을 수 있습니다.

작성방법

① 주소: 현재 거주지의 주소를 통/반까지 정확히 적습니다.

② 연락처: 담당자 또는 구인자 등이 연락할 수 있는 전화번호를 적어야 하며, 휴대전화 문자서비스는 본인에 대한 취업알선 및 취업처리   현황 등을 휴대전화로 알려주는 서비스이므로 수신 여부를 표시하시기 바랍니다.

③ 희망직종: - 우선순위를 정하여 취업을 희망하는 2개 직종을 적습니다.

- 직종선택이 어려운 경우에는 담당자와 상담한 후 적습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접 수	□		검 토	□		인증 완료
신청인			직업안정기관			직업안정기관

구직등록 확인증

등록 기관명

구직등록번호

성       명

상담 담당자

연  락  처

구직등록 유효기간

정확한 구직정보의 제공을 위하여 취업을 하시거나 구직신청내용에 수정하실 내용이 있으면, 담당자에게 연락하여 주시기 바랍니다.

년        월        일

직업안정기관명

워크넷(http://www.work.go.kr)을 방문하시면 구직신청내용에 맞는 다양하고 풍부한 맞춤정보 서비스를 받으실 수 있습니다.

* 귀하의 아이디는 _______________________입니다.