접수번호

2013-

1. 대상자 인적사항
성 명		주민등록번호
주 소
나이 / 성별	만 세 / □남 □여	연 락 처 (본인 및 보호자)	Tel. 자 택 : - - Cell. 휴대폰 : - -
		장 애 여 부	□장 애(장애종류: 등급: ) □비장애
구 분	□기초생활보장수급자 □차상위계층 □기타	보 험 현 황	□의료급여1종 □의료급여2종 □건강보험 □기타( )
신청내용	□급성기 화상 수술비 □재건성형 수술비 □기타( )	가 정 형 태 (중복선택 가능)	□한부모가정(편부, 편모) □조손가정 □소년・소녀가장가정 □장애인가정 □다문화가정 □대안가정(입양, 그룹홈) □기타

2. 가족사항(비고란에는 가족의 병력 및 특이사항을 기입해주시기 바랍니다.)
관 계	성 명	연 령	직 장 / 직 업	동거여부	비 고

화상환자 의료비 지원 신청서

3. 경제상황(보호자의 경제상황을 기입해주시기 바랍니다.)
월 소 득	□근로소득( 천원) □정부보조금( 천원) □기타( )
	□사업소득 업종: 소득액: 천원
주거상황	□자가(현시가 천원) □전세( 천원) □월세(보증금 천원) □임대아파트(보증금 천원) □위탁거주/무료임대( ) □기타( )

재산상태	□동 산: 천원 □부동산: 천원 □금융재산: 천원 □자동차보유無, 생계형차량, 장애인용차량(재산산정에 불포함) □자동차보유有(배기량: CC 가액: 천원)
부 채	□ 무 □ 유 (총금액: 천원, 원인 및 기관: )
외부기관 지원여부	기 관 명		지원금액		지원기간
	기 관 명		지원금액		지원기간

4. 의료상황
발병시기	년 월 일	질환명 (종류, 정도, 체표면적 등)
사고경위
현재상태 (구체적)
향후 치료계획
과거 치료경력

5. 신청내용(대상자의 성장배경, 생활환경, 심리상태 등 지원의 필요성에 대해 상세하게 기술)

(필요시 별지사용 가능)

6. 정보 공개 동의서
본 동의서는 의료비 지원이 결정된 대상에 한하여 화상아동 의료비 지원사업의 홍보를 위한 정보 공개 가능 범위에 대한 동의서입니다. 동의가 가능한 범위를 환자 또는 가족(법정대리인)이 선택하여 주시기 바랍니다. ※ 14세 미만 환자의 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 법정대리인의 동의가 필요합니다. 법정대리인의 신원확인을 위하여 법정대리인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권)과 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)를 제시하여 주시기 바랍니다. ※ 귀하는 본 정보공개에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하는 경우에도 별도의 불이익은 없습니다. 다만 귀하께서 본 정보공개에 동의해주신다면, 향후 베스티안 화상후원재단의 기금조성에 큰 힘이 되어 더 많은 화상환자가 의료비지원을 받을 수 있으므로, 귀하의 적극적인 협조를 부탁드립니다.
정보 공개 범위	① 이름소개 : □ 실명 □ 가명 ② 사연소개 : □ 동의 □ 비동의 ③ 사진촬영 : □ 동의 □ 비동의 ④ 인 터 뷰 : □ 동의 □ 비동의 ⑤ 사진공개 : □ 동의 □ 측면사진 동의 □ 비동의
정보 보유 및 이용 기간	본 동의서 작성일로부터 10년 간
환자와의 관계	본인 □ 가족(법정대리인) □	이름 : (서명)

7. 신청 및 추천인
소속기관명			전화번호
담당자명		(인)	팩스번호

※ 허위로 작성된 것이 확인 될 경우 지급 정지 또는 환수 처리될 수 있습니다.

2013년        월         일

힐링 브릿지  귀중