분 실 사 유 서

장애인  성명 :

주민등록번호 :

상기인(            )은 복지카드 등을 아래와 같은 사유로 분실하였음을 확인하며,

분실된 복지카드 등을 부당하게 사용하는 경우 그 모든 책임을 질 것을 서약합니다.

유형	복지카드	통합복지카드	고속도로통행료감면카드	장애인자동차표지
분실품목에 체크
분실일시
분실장소
분실사유

2026.   .    .

작성자 :            (서명 또는 인)

관  계 :

전화번호(휴대폰):

모현읍장 귀하