『초록마을 입점 품평회 참가신청서』

업 체 명	한 글
대 표 자	한 글
주 소
사업자등록번호					주생산품
입점희망품목	품 목			규 격			단 가			거래가능물량
친환경(무농약, 유기농), 유기가공 인증 등 생산 인증 관련 자료	(명칭/일자를 기재하고 사본첨부)
담 당 자	성 명 (직 위)					연락처		(전화)
								(팩스)
	휴대폰					E-Mail
위와 같이『초록마을 입점 품평회』참여 신청합니다 2021년 월 일 업체명 : 대표자 : (서명 또는 인) (재)경상북도 농식품유통교육진흥원 귀중
※ 첨부서류: 농업경영체등록확인서 또는 사업자등록증 사본 1부, 친환경 인증서 사본 1부, 동의서 1부

[별지 제3호 서식]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 「초록마을 입점 품평회」신청과 관련, 경상북도(시군, 읍면동 포함) 및 관련 기관에 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 대하여 내용을 이해하고 있으며, 「개인정보 보호법」등 에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 경상북도(시군, 읍면동 포함) 및 관련 기관에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 수집․이용 동의사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적 : 사업대상자 심사․평가․선정 및 사업 관리 및 기타 「초록마을 입점 품평회」에 필요한 자료로 활용

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 직업,     영농규모, 소득 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 시점부터 사업대상자 선정, 사후관리 등에 필요한 기간

* 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.  동의 □  비동의 □

< 개인정보의 제공 동의사항 >

○ 개인정보를 제공받는 자 : 사업대상자 거주의 도, 시․군, 읍․면․동, (재)경상북도 농식품유통교육진흥원 및 본 사업을 연계 및 지원하는 업무를 위탁받은 기관

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 본 사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 사업대상자 본인 확인 및 선정 결정에 관한 업무, 정산, 사후 관리, 교육 및 컨설팅 등의 연계 업무처리

○ 제공하는 개인정보의 항목: 사업신청서의 각 항목 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 직업, 영농규모, 소득 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 본 사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

* 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다. 동의 □  비동의 □

※ 신청인은 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의하지     않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음.

또한, 신청인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2021년     월     일

신청인 :	(서명 또는 인)

재단법인 경상북도 농식품유통교육진흥원 귀하