■ 예천군 고령운전자 교통사고 예방에 관한 조례 [서식]

고령운전자 운전면허 자진반납지원금 지급신청서

접수번호

접수일

처리기간    신청 시 별도안내

신청인

성     명

생년월일

주     소

연 락 처

대리인

성     명

생년월일

주     소

연 락 처

운전면허 자진반납일

년    월    일

운전면허번호

「예천군 고령운전자 교통사고 예방에 관한 조례」 제4조의 규정에 의거 고령운전자 운전면허 자진반납지원금 지급신청서를 제출합니다.

년      월      일

신 청 인 (대 리 인) :

(서명 또는 인)

예 천 군 수 귀하

신 청 자

첨부서류

<본인신청>

1. 지방경찰청장이 발급한 운전면허 실효를 증명하는 서류 1부

2. 본인 신분증(주민등록증) 사본 1부

<대리신청> : 본인신청 서류에 아래서류 첨부

1. 가족관계증명서 1부

2. 대리인 신분증(주민등록증,운전면허증,여권) 사본 1부

※ 예천경찰서 직접 방문 시에는 첨부 서류 불필요

동 의 서

14.8.7자로 개정된「개인정보보호법」에 따라 개인의 주민등록번호 수집 및 이용이 불가(위반시 3천만원 이하의         과태료 부과)함으로 본인 확인을 위해 귀하의 개인정보 수집에 동의합니다

신 청 인 (대 리 인) :

(서명 또는 인)

위 임 장

위 신청대상자(위임한 사람)는 고령운전자 운전면허증 자진반납 교통비 지원 사업 신청에 관한 일제 행위를 위 신청인    (위임받은 사람)에게 위임합니다.

신청 대상자 (위임한 사람)                                      (서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성 (신청인)	□	접수 (경찰서)	□	면허실효 및 통보 (경북지방경찰청)	□	처리 (예천군)