붙임1		신청서

■ 예천군 주민자치센터 설치 및 운영 조례 시행규칙 [별지 제22호서식]

주민자치위원 신청서
종사 분야	교육계[ ] 언론계[ ] 문화·예술 체육계[ ] 경제계[ ] 사회복지계[ ] 민·관 종사계[ ] 종교계[ ] 기타( )								사 진
희망 분과	1지망 :					2지망:
성 명		생년월일					성별
자택 주소							E-Mail :
사업장명칭 및 주소
직 업			전화번호		자 택 :
					휴대폰 :
주요경력 및 활동사항	①
	②
	③
	④
	⑤
「예천군 주민자치센터 설치 및 운영 조례」제17조제2항 규정에 따라 보문면 주민자치위원으로 활동하고자 공개모집 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 주 소 : 보문면장 귀하

붙임2		추천조서

■ 예천군 주민자치센터 설치 및 운영 조례 시행규칙 [별지 제20호서식]

추 천 조 서
성명						사진
주소
직업및직위
생년월일		연락처
종사 분야	[ ]교육계 [ ]언론계 [ ]문화·예술 체육계 [ ]사회복지계 [ ]관계 [ ]종교계 [ ]경제계 [ ] 기타( )
○ 추천사항 (6하 원칙에 의할 것)
주 요 경 력
년 월 일	이 력		년 월 일		이 력
위와 같이 상위 없음을 확인함. 년 월 일 단체명 : 직위 성명

붙임3		개인정보 동의서

■ 예천군 주민자치센터 설치 및 운영 조례 시행규칙 [별지 제19호서식]

보문면 주민자치위원회 위원 개인정보처리

(수집･이용･제공) 동의서

보문면 주민자치위원회 위원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보 보호법’에 의하여 안전하게

보관･관리되며, 이용기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집･이용･제3자 제공 동의(필수)	예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

보문면 주민자치위원회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 활동단체명, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 직업, 주요경력

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치위원회 위원 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집･이용･제3자 제공 목적 및 보유･이용기간

주민자치위원회 위원 신청서를 통해 주민자치위원회 위원 위촉일로부터 만 3년까지 주민자치위원회 사업 지원을 위해 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	보유 및 이용기간
단체명, 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 직업, 주요경력	1. 주민자치위원회 위원 신청자의 본인식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리 2. 조례 제17조 제6항에 따른 위원 주요 인적사항 공개 공고용 3. 주민자치위원회 시범사업 통계수집․정책 개선을 위한 연구 기초자료, 주민자치위원회 지원사업 정보제공	주민자치위원회 위원 위촉일로부터 만 3년

※ 정보주체는 개인정보 수집･이용･제3자 제공에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치위원회 위원 신청대상자에서 제외되며, 해당 개인정보는 일반 주민들에게 공개될 수 있습니다.

위 내용을 모두 확인하고, 개인정보처리에 동의합니다.

년       월        일

신청인 :                  (인)