각종 서식

06

【서식 2】경상북도 일자리 편의점 예천지점 참가신청서(구인처용)

경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업 참가신청서

(구인처용)

□ 참가 신청 정보

업체현황

사업체명

사업자등록

번호

대 표 자

업종

근로자수

명

사업내용

주    소

(우편번호:                )

(사업자등록증명상 주소를 적습니다)

구인

사

항

채용제목

인원

명

모집직종

채용

기간

2025 년     월     일   ~

20    년      월     일

직무내용

경력

년     월    이상   [ ] 무관

자격･면허

1.

2.

학력

[        ] ∼ [        ]  [ ] 무관

근로조건

임    금

[ ] 시급  [ ] 일급   [ ] 월급      [                  ]원

임금

지급일

근무시간

:         ~         :           (휴게시간     :     ~     :     )

식사제공

근무장소

(우편번호 :         )

(     )식   [  ]없음

작업환경

작업장소

[ ]

실내

[ ]

실내･외

[ ]

실외

드는 힘

[ ]

5kg 이내의 물건을 다룸

[ ]

5~20kg의 물건을 다룸

[ ]

20kg 이상의 물건을 다룸

서거나 걷기

[ ]

서거나 걷는 일 거의 없음

[ ]

일부 서서 하는 일

[ ]

오랫동안 서거나 걷는 일

듣고 말하기

[ ]

듣고 말하는 작업 거의 없음

[ ]

간단한 듣고 말하기 필요

[ ]

듣고 말하기 중요

시  력

[ ]

일상적인 활동이

가능한 정도

[ ]

비교적 큰 인쇄물을
읽을 수 있는 정도

[ ]

아주 작은 글씨를
읽을 수 있는 정도

손작업

[ ]

큰 물품의 조립작업

[ ]

작은 물품의 조립작업

[ ]

정밀한 조립작업

양손사용

[ ]

한 손으로 작업

[ ]

한 손으로 보조하는 작업

[ ]

양손으로 작업

전형

사

항

제출서류

[ ] 이력서  [ ] 자기소개서  [ ] 경력증명서 [ ] 졸업(예정)증명서 [ ] 기타(       )

접수방법

[ ] 방문    [ ] 전자우편  [ ] 자사 채용사이트(주소:                        )

[ ] 우편    [ ] 팩스      [ ] 기타(              )

접수마감일

[ ] 마감일(      년     월     일)   [ ] 채용시까지(2개월 이내)

채용담당자

성명

전화

팩스

휴대전화                                                [ ] 공개, [ ] 비공개

전자우편                                                [ ] 공개, [ ] 비공개

그 밖의 구인기업 희망사항

※ 그 밖에 구직자가 참고할 만한 사항 및 구인기업의 희망사항

｢직업안정법 시행령｣ 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조 제1항에 따라 구인신청합니다.

2025 년       월       일

사업체명

대표자 또는 신청인

(서명 또는 인)

경상북도 일자리 편의점 예천지점(경북여성정책개발원장) 귀하

경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업참가신청서

□ 참가신청인의 개인정보 수집･이용 등에 관한 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.

□ 경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업(재정지원 일자리사업) 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의 2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

∎ 개인정보를 제공받는자 : 경상북도, 예천군, 경북여성정책개발원

∎ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 업체현황, 구인사항, 작업환경 등 근무조건 확인을 통한 고용지원 등

∎ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월급여액, 계좌번호, 참여자 정보 등

※ 위와 같이 경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업 참여를 희망하며 기재 내용이 사실임을 서약합니다.

「경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업」 참여 기간 중 시행지침을 준수하고 특별한 사유 없이 중도 포기하지 않을 것을 확약하며, 「경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업」 시행 지침에 의거 확인서를 제출합니다.

※ 귀하는 상기 항목에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다.

□ 동의        □ 미동의

2025 년      월       일

【서식 3】 경상북도 일자리 편의점 예천지점 참가신청서(구직자용)

경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업 참가신청서

(구직자용)

구직인증번호(접수번호)	접수담당자 작성란	접수일 년 월 일	(처리기간 1 일)

□ 다음 사항을 읽고 구직신청서를 작성하시기 바랍니다.

1. 구직신청서 제출 시 본인 확인을 위해 아래의 첨부서류를 제출해야 합니다.

- 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등 신분증 사본 1부(최초로 구직신청을 하는 경우만 해당합니다)

2. 구직신청의 유효기간은 3개월(구직급여 수급자, 직업훈련 참여자 및 직업안정기관의 취업지원프로그램에 참여하는 구직자 및 국외 취업희망자는 예외)이며, 유효기간이 지난 후에도 취업알선 서비스를 계속 제공받으려면 구직신청서를 다시 제출해야 합니다.

3. 구직등록 중 취업 또는 창업을 한 경우에는 구직신청한 기관이나워크넷(http://www.work.go.kr)을 통해 구직 마감 요청을 해야 합니다.

□ 구직신청인의 개인정보 수집·이용 등에 관한 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의 여부    [ ] 동의        [ ] 동의하지 않음

※ 구직자의 취업알선을 위해 신청인의 구직정보 및 고용보험 가입 이력을 수집･이용하는 것에 대한 동의 여부입니다. 동의하지 않은 경우 원활한 취업알선과 관련한 업무처리에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

2. 적합한 구인자의 알선을 위해 다른 기관(시스템)에 신청인의 구직정보를 제공하는 것에 동의하는 경우 해당 기관에 ✔ 표시하기 바랍니다(제공기간: 신청자의 구직신청 유효기간).

[ ] 지방자치단체 등 공공기관     [ ] 여성새로일하기센터        [ ] 한국장애인고용공단

[ ] 그 밖의 취업지원 기관        [ ] 동의하지 않음

※ 다른 기관의 구직자 취업알선을 받을 수 있도록 하기 위해 신청인의 구직정보, 고용보험 가입 이력, 구직급여 등 수급 이력, 직업훈련 이력, 자격정보 및 지원받은 각종 고용서비스 내용을 제3자에 제공하는 것에 대한 동의 여부입니다. 동의하지 않는 경우에는 다른 기관의 고용서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

3. 신청인의 구직정보를 워크넷을 통해 공개하는 것에 대하여 동의하십니까?

(제공기간 : 구직신청일부터 1년)

[ ] 동의                         [ ] 동의하지 않음 (비공개 사유:                      )

※ 예) 이름, 성별, 나이, 직종, 희망임금, 희망근무지역, 경력, 학력 등이 기업 인사담당자에게 제공됩니다.

□ 취업지원과 관련된 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.

1. 안정적 일자리에 취업하기 전에 일용근로를 희망하는지 여부 [ ] 희망 [ ] 희망하지 않음 2. 구직신청의 목적(이유) [ ] 취업알선 [ ] 구직급여 [ ] 국민취업지원제도 [ ] 직업훈련 [ ] 기타 ( ) 3. 취업알선 희망시기 [ ] 즉시 [ ] 대기 기간 필요 ( 년 월 일까지) ※ 직업훈련 또는 그 밖의 프로그램 참여 등으로 즉시 취업이 어려운 경우 그 기간이 종료되는 날짜 기재.. 이 경우 그 기간이 종료되는 날 다음날부터 취업알선 서비스 제공. 4. 취업희망풀 가입 동의 여부(여성가장, 중증장애인 및 도서지역거주자만 해당합니다) 동의([ ] 여성가장 [ ] 중증장애인 [ ] 섬 지역 거주자 [ ] 희망하지 않음) ※ 취업희망풀에 가입하여 고용센터 등의 구직알선을 통해 취업하는 경우에는 고용촉진 지원금의 지급대상이 될 수 있습니다. 가입희망자는 가입대상자임을 증빙할 수 있는 서류를 제출해야 합니다. 구체적인 사항은 접수담당자에게 문의하시기 바랍니다. 5. 구직신청 마감 시 유선 확인을 통한 재신청 희망 여부 [ ] 희망 [ ] 희망하지 않음 ※ 희망하지 않거나 체크하지 않은 경우에는 본인이 직접 방문하거나 워크넷을 통해 다시 신청해야 합니다.
｢직업안정법 시행규칙｣ 제2조 제1항에 따라 구직신청 합니다.
2025 년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
경상북도 일자리 편의점 예천지점(경북여성정책개발원장) 귀하

□ 필수 작성 사항  ※ 아래의 사항을 자세히 적어주시고, [ ]에는 해당하는 곳에 ✔ 표시를 합니다.

인적사항

성    명

주민등록번호

주    소

(현 거주지)

전화번호

휴대전화

전자우편

알림수신 설정  [ ] 전자우편  [ ] 문자 서비스

학력사항

최종학력

전공(부전공)

재학기간

~

[ ] 졸업(예정)  [ ] 수료  [ ] 재학  [ ] 휴학  [ ] 중퇴  [ ] 검정고시  [ ] 무학

희망취업조건

희망직종

직종명

희망입사형태

(경력기간)

희망 세부 직무내용

[ ]신입 [ ]경력

(    년   개월)

[ ]신입 [ ]경력

(    년   개월)

[ ]신입 [ ]경력

(    년   개월)

근무지역

1순위 (     )시ㆍ도 (    )구ㆍ군

2순위 (     )시ㆍ도 (    )구ㆍ군

▢ 지역무관

희망임금

[ ]연봉 [ ]월급 [ ]일급 [ ]시급  (             )원 이상

[ ]면접 후 결정 가능

고용형태

(복수선택

가능)

[ ] 기간의 정함이 없는 근로계약  [ ] 기간의 정함이 있는 근로계약

[ ] 시간(선택)제

[ ] 교대제 근무  [ ] 파견근로  [ ] 대체인력*  [ ] 관계없음

[ ] 재택근무 희망

＊출산휴가, 휴직 및 근로시간 단축에 따른 대체 인력을 말합니다.

근무가능(희망)시간

(     :     ~     :     ), (     :    ~    :    )

□ 선택 작성 사항 ※아래 사항은 해당 사항이 있는 경우만 적고, [ ]에는 해당하는 곳에 ✔표시를 합니다.

구직정보추가확인사항

경력사항

근무처

직위

담당업무

근무기간

년   월  ~     년   월

년   월  ~     년   월

보유자격

(면허)

(     년   월   일 취득, 발급기관:               )

(     년   월   일 취득, 발급기관:               )

교육훈련

이수현황

훈련 과정명

훈련기간

세부훈련내용

훈련기관명

년  월  ~    년  월

전산

활용능력

[ ] 문서 작성  [ ] 스프레드시트(엑셀 등)  [ ] 프리젠테이션

[ ] 회계프로그램  [ ] 기타(                     )

운전능력

[ ] 운전가능자

[ ] 차량소지자

외국어

능력

외국어명

수준

공인시험 명칭

응시일

등급ㆍ점수

[ ]상 [ ]중 [ ]하

년  월  일

급(점)

자녀 유무

[ ]유    [ ]무

돌봄기관 연계 필요 여부

[ ]유    [ ]무

해외취업 희망여부

[ ]희망

세

※ 그 밖의 희망사항(보조공학기기 및 근로 지원인 지원, 편의시설, 기숙사, 통근버스 운영 및 직장보육시설 설치 등)

경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업참가신청서

□ 참가신청인의 개인정보 수집･이용 등에 관한 사항을 읽고 동의 여부를 작성하시기 바랍니다.

□ 경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업(재정지원 일자리사업) 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의 2에     근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

∎ 개인정보를 제공받는자 : 경상북도, 예천군, 경북여성정책개발원

∎ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 고용보험가입 및  구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 참여자 선정, 취업지원 등

∎ 제공할 개인정보 항목 : 인적·학력사항, 희망취업조건, 구직정보 등

※ 위와 같이 경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업 참여를 희망하며 기재 내용이 사실임을 서약합니다.

「경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업」 참여 기간 중 시행지침을 준수하고 특별한 사유 없이 중도 포기하지 않을 것을 확약하며, 「경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업」 시행 지침에 의거 확인서를 제출합니다.
※ 귀하는 상기 항목에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다.

□ 동의        □ 미동의

2025 년      월       일

【서식 4】자격확인 및 사업장 정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(기업용)

자격확인 및 사업장 정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서(기업)

1. 참여자격 확인

상기 사업장은 『경상북도 일자리 편의점 예천지점』사업 참여자격 여부를 아래와 같이 다름없음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환, 사업참여 제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

확 인 사 항	해당여부(0)
	해당	비해당
① 상시 근로자 수(고용보험 피보험자 수) 300인 미만에 해당
② 지침상 제외대상 사업장에 해당하지 않음(뒷면)
③ 근로자는 미성년 자녀를 둔 여성이며, (기준에 부합시)고용, 산재 보험 가입이 필수임을 안내 받음. 임금은 근로기준법을 준수하여 지급하여야 함(예, 5인 이하 사업장 주휴수당 필수)
④ 3년 이내 지원금을 부정하게 수령하거나 관련 서류를 허위로 작성하여 채용 제한 등의 조치를 받지 않았음
⑤ 임금체불 등 사업을 계속하기 명백히 어려운 사유가 발생한 경우 사업 내에 연계 제외 기업으로서 고지, 지원금이 기업에 일체 지원되지 않는다는 사실을 안내 받았음
⑥ 지원금을 부정수급 할 의도로 기존의 정규직으로 채용 되어있던 근로자를 다시 채용하거나 실제 근무하지 않는 자를 등재하거나 임금을 부풀려 지원금을 과다 신청(수령), 채용 한도를 확인할 수 있는 피보험자수를 허위로 제출하는 경우에 부정수급이 된다는 것을 알고 있음
⑦ 정부 또는 지방자치단체의 지원금을 받는 일자리는 일자리편의점 사업의 일자리로 중복하여 지원받을 수 없음을 안내받았음
⑧ 일자리 편의점 연계와 관련한 현장방문 및 서류 확인 요청시 상시 근로자 수, 임금지급 대장, 출근 기록부 확인 등을 정당한 사유없이 거부할 수 없음을 알고 있음

2. 사업장정보 수집 ․ 이용 ․ 제공에 관한 동의서

『경상북도 일자리 편의점 예천지점』사업에 참여하는 사업장의 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등록번호 등)를 포함한 사업장정보를 다음과 같이 수집 ․ 관리 ․ 활용하고 있습니다.

∙ 사업장정보의 수집․ 이용 목적: 사업 참여 선정 ․ 관리, 지원금 및 개인별 참여이력 관리, 4대보험 가입 이력조회, 휴‧폐업여부 조회, 임금체불 조회, 고용조정 또는 고용유지조치 실시여부 등 지원요건 확인 등에 활용

∙ 수집하는 사업장정보 항목: 사업자등록번호, 법인등록번호, 전화번호(휴대폰)

∙ 사업장정보의 보유 및 이용기간: 전산망 등에서 수집 및 계속 관리

∙ 지역 내 고용 발전을 위한 일자리 통계 목적으로 활용

∙ 사업장정보의 제공: 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업과의 중복여부, 지원요건 충족확인 등 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 『경상북도 일자리 편의점 예천지점』 사업 참여 ․ 운영을 위해 사업장 식별정보(사업자등록번호, 법인등기부등본 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2025 년     월    일

기 업 명:

대 표 자:           (서명 또는 인)

<뒷면>

○ 제외 대상 사업장(또는 일자리)

① 소비･향락업체*(단람주점 등), 근로자 파견업체** 및 근로자 공급업체(용역업체 등***)

* 소비･향락업체 : ｢청소년보호법｣, ｢위생관리법｣, ｢풍속영업의규제에관한법률｣, ｢사행행위등 규제 및 처벌특별법｣ 이 정하는 업종(노래연습장업, 단란주점, 비디오물감상실업, 이용업, 무도장업, 사행행위영업, 대여업 등)

** 당해 파견업체 내에서의 인턴근무 또는 동일 기업체의 근무장소 변경은 가능

*** 소속 근로자를 다른 기업체에 근무(파견 근로자 포함)시키는 경우 포함

② 파견직 근로자(예, 가사도우미, 아이돌봄서비스 등)

③ 어린이집 또는 유치원 보육교사

④ 영업성 근로자 및 시간제 근로자(예, 학습지 교사, 방과후 교사)

⑤ 다단계 판매업체 및 외근 영업직 채용 기업*(예 : 보험회사, 제약회사, 물류도매업 등)

* 사업장 내에서 인턴을 근무시키는 경우는 연계 가능

➅ 배우자, 4촌이내의 혈족･인척관계에 있는 자가 경영하는 사업장

⑦ 노사 분규 중인 사업장, 상습 임금 체불 사업장 등 근무가 정상적으로 진행되기 어려운

사업장

➇ 정부로부터 각종 고용지원금을 수령하고 있는 기업
(국민취업제도, 청년추가고용장려금, 고용촉진장려금 등 정부의 고용지원금을 이미 받고 있는 경우, 본 지원금과의 중복 수혜 불가능)

⑨ 그 밖에 일자리 편의점 사업의 사업목적과 취지에 비추어 적정하지 않다고 판단하는 기업

○ 제재부가금의 부과기준(｢보조금 관리에 관한 법률｣ 시행령 별표 3의2)

제재 부가금 부과사유 및 부과대상자	위반행위	제재부가금 부과율
다.법 제33조의2제1항제2호의사유에 해당하는 보조금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 보조금 또는 간접보조금을 지급 받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

【서식 5】 자격확인 및 개인정보 정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(근로자용)

자격확인 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서(근로자)

1. 참여자격 확인

본인은 『경상북도 일자리 편의점 예천지점』사업 참여자격 여부를 아래와 같이 다름없음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환, 사업참여 제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

확 인 사 항	해당여부(0)
	해당	비해당
① 신청일 기준, 경상북도에 주민등록 여부
② 중앙정부 또는 지방자치단체의 고용(일자리)관련 지원금을 지원받고 있는지 여부
③ 대한민국 국적을 보유자 또는 외국인으로서 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6) 비자 보유자 입니까?
④ 신청일 현재 사업자등록 중인 자 여부
⑤ 대표자(고용주)의 배우자, 4촌 이내의 혈족 및 인척
⑥ 일자리 편의점 담당자로부터 일자리 편의점 사업에 대한 충분한 정보 제공받은 여부 - 회사위치, 업종 등 기본정보, 배치부서 및 수행직무, 근로조건, 급여 등
⑦ 지원개시일 이전 1개월 이내 해당기업에 취직한 사실이 있는지 여부

* 본 사업에 허위 정보 기재 및 그 밖의 부정한 방법으로 사업에 참여할 경우 부정수급 처리되며,      제재부과금 부과, 사업 재참여 제한(최대 3년) 등 불이익 처분이 내려질 수 있음을 알려드립니다.

2. 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 관한 동의서

◦『경상북도 일자리 편의점 예천지점』사업 참여에 있어 개인식별정보(주민등록번호 등)을 포함한 개인정보를 다음과 같이 수집․이용ㆍ제3자 제공하고 있습니다.

- 개인정보의 수집․이용ㆍ제3자 제공 목적: 참여자 선정․관리, 지원금 및 개인별 참여이력관리, 중복수혜 여부 등에 활용

- 수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 재정지원 일자리 지원사업 참여이력 등

- 개인정보의 보유 및 이용기간(제공 받는자 포함): 전산망 등에서 수집 및 계속 관리

◦「개인정보보호법」에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호하며, 목적 외의 용도로 사용하지 않습니다.

◦사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 타 지원사업의 적절한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있습니다.

◦그러나 신청자는 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 하며 사업참여가 제한될 수 있습니다.

본인은 위의 내용에 따른 『경상북도 일자리 편의점 예천지점』 사업 참여 ․ 운영을 위해 개인 정보를 제공할 것을 동의합니다.

2025 년     월     일

성명:           (서명 또는 인)

【서식 6】 표준근로계약서

표 준 근 로 계 약 서

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간: 20    년   월   일 ~ 20    년   월   일

2. 근 무 장 소:

3. 업무의 내용:

4. 소정근로시간:    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일 근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

○ 월급:                    원

- 기본급:                    원

- 상여금: 있음 (    ) 월         원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등): 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

○ 임금지급일: 매월       일(휴일의 경우는 전일 지급)

○ 지급방법: 근로자 명의 예금통장에 입금

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주)	사업체명:	(전 화)
	주 소:
	대 표 자:	(서 명)
(근로자)	사업체명:	(전 화)
	주 소:
	대 표 자:	(서 명)

【서식 7】경상북도 일자리 편의점 지원 약정서(경상북도 일자리 편의점 예천지점↔기업체)

경상북도 일자리 편의점 예천지점 지원 약정서

제1조(목적) 경상북도 일자리 편의점 예천지점(이하 "갑"이라 한다)과 __________(이하 "을"이라 한다)는 『일자리 편의점 사업』(이하 "일자리 편의점"이라 한다) 시행에 필요한 사항을 정하고, 이를 성실하게 준수할 것을 약정한다.

제2조(약정조건) ① 본 약정을 통해 채용하는 근로자는 ________(생년월일:    .  .)이며, 약정기간은 20____년 ____월 ____일부터 20____년 ____월 ____일까지로 한다.

제3조(일자리 연계 지원) "갑"은 일자리 편의점 사업 연계 지원을 하고 있으며 연계 사업 지원이 허가된 "을"에게 자료 제출을 요구하거나 지도·점검 및 일자리 사업장 관리를 할 수 있으며, "을"은 이에 성실히 응해야 한다.

제4조(지원금 지급) ① "갑"은 약정한 지원금을 "을"에게 지급한다.

② “을”은 일자리 편의점 사업 참여 근로자에게 지급하는 약정 임금을 최저임금법이 정하는 최저임금 이상을 지급해야 한다.

※ (최저임금법 제6조 및 부칙) 약정임금은 최저임금법이 정하는 최저임금 이상을 약정･지급해야 함.      최저임금 산입, 미산입 임금 확인 필요

미산입	▴통화 이외의 것(현물)으로 지급하는 임금 ▴소정근로시간 또는 소정의 근로일에 대하여 지급하는 임금 외의 임금
산입	▴매월 지급하는 상여금과 식비, 숙박비, 교통비 등 근로자의 생활보조 또는 복리후생을 위한 성질의 임금 전부 최저임금에 산입

③ (일자리 편의점 지원금 지급방식) "을"은 일자리 편의점 근무 개시 후 1개월이 경과한 날 이후 매달 혹은 협약기간 종료 후 일괄 일자리 편의점 지원금을 신청할 수 있으며, 매달 15일까지 지원금 지급 신청서, 출근부 사본, 급여명세서, 입금 내역, 기업체 통장 사본, (필요시)4대사회보험 가입자 명부, (필요시)4대보험 완납 증명서, 만족도 조사지를 “갑”에게 제출하여야 한다.

※경상북도 일자리 편의점 지원금 신청 및 지급시기
□ 1개월 단위 신청·지급    □ 일자리연계 종료 후 일괄 신청·지급

제5조(지원금의 신청) "을"의 지원금 수령 계좌는 아래와 같다.

1. 지원금 수령 계좌(일자리편의점 사업 참여기업 신청계좌)

을(참여기업): (계좌번호) ________________

(은행명) ________________ (예금주명) ________________

2. 지원금 수령 계좌 변경 시에는 반드시 사전에 일자리 편의점 예천지점에 알려야 한다.

3. 지원금 신청·지급은 경상북도 일자리 편의점 예천지점(경북여성정책개발원)을 통해 진행할 수 있으며, 일자리 편의점 예천지점은 필요시 원본서류 제출 및 보완을 요구할 수 있다.

제6조(정부 지원금의 반환) ① "을"은 지침 및 약정을 위반하여 부정･부당하게 지원금을 지급받은 경우 자치단체의 반환명령 또는 “갑”의 요구에 따라 반환하여야 한다.

제7조(일자리 연계 포기 등 통보) "을"은 일자리 연계 기간 종료 전 일자리 편의점 사업 참여 근로자가 중도 포기하거나, 종료 이전에 연계 약정을 해지해야 할 사유가 발생하는 경우 그 내용을 5일 이내에 "갑"에게 통보해야 한다.

제8조(점검·평가 등 조치) "갑"은 일자리 편의점 사업이 적정하게 내실 있게 운영될 수 있도록 "을"을 대상으로 사업 운영 실태 점검 및 모니터링을 할 수 있고, 이러한 점검 활동에 “을”을 성실히 응해야 한다. 만약 이를 거부하는 경우 지원금 지원 중단 및 일자리 연계 지원을 금지할 수 있다.

제9조(준용) 이 약정서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계 법령, 지침, 기타 사회통념상 합리적인 기준을 따른다. 본 약정서는 2부를 작성하여 "갑"과 "을"이 기명날인 후 각 1부씩 보관한다.

2025 년      월      일

(갑)	경상북도 일자리 편의점 예천지점(경북여성정채개발원장)		(인)
(을)		대표	(인)
	사업자등록번호 :
	소재지 :

【서식 8】 경상북도 일자리 편의점 예천지점 지원금 지급 신청서(기업)

경상북도 일자리 편의점 예천지점 지원금 지급 신청서(기업)
1. 사업장 개요
사업장명 ※							대 표 자 ※
담당자 및 연락처 ※							사업자등록번호 ※
2. 인턴 현황
계(a+b+c)		일자리 편의점 근무 중(a)		중도 탈락･해지(b)					정상 종료(c)			정규･상용직 채용
명		명		명					명			명
3. 지원금 신청 내역 [ 신청 방식(약정) : □ 1개월 단위 □ 일자리 편의점 종료 후 일괄 ]
※ 지원금 입금 통장 계좌번호 : (은행명) (예금주)
지 원 금 신청 금액 ※	금 원정					지 원 금 대상 기간				20 . . . ~ 20 . . .
지 원 금 산출 내역 ※	대상자명				회차			월 급여액					신청 금액
													원
													원
													원
	합 계												원
※ 소정출근일에 출근하지 않았으나 유급인 경우 출근일수에 포함
위와 같이 경상북도 일자리 편의점 예천지점 일자리 편의점 지원금 지급을 신청합니다. 년 월 일 (직인) 경상북도 일자리 편의점 예천지점(경북여성정책개발원장) 귀하
※ 첨부 : 출근부 사본, 기업체 통장 사본, 급여이체 관련서류, (필요시)4대보험 가입자 명부, (필요시)4대보험 완납 증명서, 만족도 조사지 각 1부

【서식 9】 경상북도 일자리 편의점 출근부

								출근 : 일 / 결근 : 일 / 휴일 : 일
								월일	출근시간	퇴근시간	일 근로 시간	서 명
	일자리 편의점 출근부(예시)
※ 업 체 명 : ※ 성 명 : ※ 근무 기간 : 20○○.○○.○○일~ 20○○.○○.○○일 ※ 인사 담당자 확인 : (인)
월일		출근시간	퇴근시간	일 근로 시간	서 명

【서식 10】 경상북도 일자리 편의점 사업 실시기업 운영실태 점검표

경상북도 일자리 편의점 예천지점 사업 실시기업 운영실태 점검표

■ 사업장 및 일자리 편의점 근로자 근무 현황

사업장명

대  표  자

소재지

사업자등록번호

업     종

고용보험

사업장관리번호

경상북도

일자리 편의점

예천지점

운영 현황

□ 일자리 편의점 책임자 : (직위/직책)            (성명)

□ 일자리 편의점 근무 현황 : 총    명 근무 중(점검일 기준)

일자리 편의점 근로자 성명	근로 시작일	배치부서	업무	비 고

점검 구분

□ 최초 기업   □ 민원 발생   □ 상시점검 등

■ 주요 점검내용

점 검 사 항	점 검 결 과
1. 일자리 편의점 참여 기업의 적정성
○ 해당 근로자 고용보험가입 여부 ○ 근로계약서 적정 여부 ※ 최저임금, 휴가 등 근로기준법 준수여부 ○ 기타 부적격 대상 기업 여부
2. 배정 일자리 편의점 근로자 인원 초과여부
○ 선발인원(배정인원)
3. 일자리 편의점 근로자 출근 관리
○ 출결상황 관리의 적정 여부
4. 지원 약정서 이행실태	※ 임금지급 시기 이전에 점검을 실시하는 경우 임금의 적기 지급 여부 등은 기업담당자에게 지급 예정사항을 확인
○ 근무 장소 ○ 근무시간 적정 관리 여부 ○ 임금의 적정 지급 여부 ※ 연장, 휴일, 야간근로수당 등 ○ 근무 내용의 변경 여부 등
5. 중도해지자 관리
○ 중도해지 인원, 중도해지 사유
6. 서류보존상태
○ 지원약정서, 회계관련서류 (지원금신청서), 출근부 등
7. 기타 사항(사업장 건의사항 포함)

■ 점검자 종합의견

점 검 일 :        년      월      일

(점검방식 : □ 방문 점검     □ 비대면)

점검 참여자 (실시기업)	소 속 : 직 위 : 성 명 : 서명 또는 (인) (연락처 : - - )
점검 담당자 (일자리편의점예천지점)	기관명 : 직 위 : 성 명 : 서명 또는 (인)

【서식 11】 경상북도 일자리 편의점 사업 만족도 조사(근로자)

		경상북도 일자리 편의점 사업 만족도 조사(근로자)
	본 조사는 경상북도 일자리 편의점 사업(이하 “일자리 편의점”이라 함)의 발전을 위해 실시하는데 목적이 있으므로 응답하신 내용은 다른 용도로 사용되지 않으며, 비밀이 보장됨을 약속드립니다.
	1. 일자리 편의점 사업에 참여하게 된 경로는? 가장 가까운 것 하나를 선택(“✔”) 또는 기재하여 주십시오.
	① 일자리 편의점 예천지점을 통하여 ③ TV, 신문 등 언론매체					② 부모, 친구, 친지 소개로 ④ 기타 ( )
	2. 일자리 편의점 사업에 참여하게 된 동기는? 가장 가까운 것 하나를 선택(“✔”) 또는 기재하여 주십시오.
	① 실무 경험을 갖기 위해 ③ 경력단절을 방지하기 위해 ⑤ 돌봄도 해결하고 취업도 하기 위해서					② 경제적 자립을 위해서 ④ 단기 일자리로 유연하게 근무할 수 있어서 ⑥ 기타 ( )
	3. 일자리 편의점 사업 참여를 통해 도움이 되었다고 생각하는 부분은? 가장 가까운 것 하나를 선택(“✔ ”) 또는 기재하여 주십시오.
	① 새로운 사람들과 교류를 통해 정서적 지원받음 ③ 경제적인 도움 ⑤ 일과 돌봄이 모두 해결된 부분					② 조직 생활과 사회 경험 ④ 경력단절 예방 ⑥ 기타 ( )
	4. 일자리 편의점 사업 참여에 대한 만족정도는 어떠하였습니까? 가장 가까운 것 하나를 선택(“✔”) 또는 기재하여 주십시오.
	구 분		매우 만족		만족	약간 만족	보통	약 간 불만족	불만족		매 우 불만족
	① 일자리 편의점 사업 전반에 대한 만족 정도(채용절차, 행정적 지원 등)		( )		( )	( )	( )	( )	( )		( )
	② 본 사업을 통해 채용된 기업에 대한 만족 정도(근무환경, 업무내용 등)		( )		( )	( )	( )	( )	( )		( )
	5. 기타 의견

【서식 12】 경상북도 일자리 편의점 사업 만족도 조사(기업)

		경상북도 일자리 편의점 사업 만족도 조사(기업)
	본 조사는 경상북도 일자리 편의점 사업(이하 “일자리 편의점”이라 함)의 발전을 위해 실시하는데 목적이 있으므로 응답하신 내용은 다른 용도로 사용되지 않으며, 비밀이 보장됨을 약속드립니다.
	1. 일자리 편의점 채용을 신청하게 된 경로는? 가장 가까운 것 하나를 선택(“✔”) 또는 기재하여 주십시오.
	① 일자리 편의점 예천지점을 통하여 ③ TV, 신문 등 언론매체					② 타 기업체의 소개를 통해서 ④ 기타 ( )
	2. 일자리 편의점 채용을 신청하게 된 동기는? 가장 가까운 것 하나를 선택(“✔”) 또는 기재하여 주십시오.
	① 단기 근로자 채용이 필요해서 ③ 지원금 등을 받기 위해 ⑤ 기존 직원들의 업무 부담을 줄이기 위해서					② 유연한 근무형태로 운영할 수 있어서 ④ 장기적으로 인력 충원 가능성을 검토하기 위해서 ⑥ 기타 ( )
	3. 일자리 편의점 채용을 통해 도움이 되었다고 생각하는 부분은? 가장 가까운 것 하나를 선택(“✔ ”) 또는 기재하여 주십시오.
	① 인력 공백을 빠르게 채울 수 있었음 ③ 유연한 근무 형태로 운영 효율성이 향상 ⑤ 기타 ( )					② 회사 재정 도움 ④ 직원들의 업무 부담이 줄어 전반적인 근무환경 개선되었음
	4. 일자리 편의점 신청에 대한 만족정도는 어떠하였습니까? 가장 가까운 것 하나를 선택(“✔”) 또는 기재하여 주십시오.
	구 분		매우 만족		만족		약간 만족	보통	약 간 불만족	불만족		매 우 불만족
	① 일자리 편의점 사업 전반에 대한 만족 정도(채용절차, 전반적인 관리 등)		( )		( )		( )	( )	( )	( )		( )
	② 일자리 편의점 사업 참여 근로자에 대한 만족 정도(근무태도, 역량 등)		( )		( )		( )	( )	( )	( )		( )
	5. 기타 의견

【서식 13】 참여기업 직접선발 승인신청서

참여기업 직접선발 승인신청서
사업장 개요
사 업 장 명		대 표 자
사업자등록번호		담당자/연락처	(성명)
			(T)
소재지
직접선발 개요
구인신청여부	□ 신청 (일자 : ) □ 미신청
10일경과 여부	□ 경과 □ 미경과
취업알선 여부	□ 알선 (일자 : ) □ 미알선
미채용 사유
위와 같이 참여기업 직접선발 승인을 신청합니다. 년 월 일 참여기업 : 대표 : (서명 또는 날인) 경상북도 일자리 편의점 예천지점(경북여성정책개발원장) 귀하

【서식 14】 업무약정 해지 사전통지 및 소명 요청서

업무약정 해지 사전통지 및 소명 요청서
사업장 개요
사 업 장 명			대 표 자
소재지			사업자등록번호
약정체결일
약정해지 개요
약정해지 사유 (✔)	①	참여기업이 본 사업 지침 및 약정사항을 위반하여, 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 신청 또는 수령한 경우
	②	본 사업 목적을 달성하기 어렵다고 객관적으로 인정될 만한 현저한 사정이 발생한 경우 (예: 1) 참여기업의 폐업, 중도휴업, 법정관리(회생절차) 개시 등으로 근로자가 근무를 지속하기 어려운 상황, 2) 근로자가 중대한 위법행위로 형사처벌을 받아 근로관계를 유지할 수 없는 상황 등)
	③	그 밖에 부정수급 등 사회적 물의를 일으킬 우려가 있다고 운영기관이 합리적으로 판단하는 경우
소명 요청
소명 기한
제출 서류	소명서(사유 및 증빙자료 포함), 기타 참고 자료
제출 방법 (택1)	이메일, 방문, 팩스
기한 내 소명자료를 제출하지 않거나 소명 내용이 불충분한 경우, 본 통지 이후 약정이 최종 해지 될 수 있음을 안내드립니다. 약정 해지 시에는 관련 법령 및 운영지침에 따라 지원금 환수 등 추가 조치가 있을 수 있으니 참고하시기 바랍니다. 경상북도 일자리 편의점 예천지점(경북여성정책개발원장) (인) ___________________________대표 귀하