< 도시청년 예천에 퐁당 프로그램 참가 신청서 >

1. 신청서					신청번호		(작성하지 않습니다)
					신청일시		2022. .
항 목	예천 살아보기 프로그램 『도시청년 예천에 퐁당』
성 명		주민등록번호		성 별	남 / 여	전화번호
주 소						이 메 일
교통수단	자가 / 버스 / 기차 / 기타 ( )					동행인 여부
참여동기 (10줄이내)
붙임서류	■ 안내사항 - 프로그램 기간중 『여행자보험 가입을 위해 주민등록번호』를 요청드립니다. - 대중교통 이용자를 위한 픽업버스 운영 추후 공지드립니다. (예천버스터미널 집합 예정) ■ 문의 - 예천군 농촌활력지원센터 권현주 팀장 054-650-8297 ■ 접수처 - 신청서 작성 후 yecheonnvp@naver.com 메일 회신 (메일 송신 후 전화)

개 인 정 보 제 공 동 의

본인은 ｢정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률｣제22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), ｢개인정보 보호법｣제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 수집․활용하는데 동의합니다.

◦ 개인정보 수집목적 : 예천 살아보기 프로그램 “도시청년 예천에 퐁당”

◦ 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, 이메일, 성별

◦ 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년 후 폐기

* 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 거부하실 경우 신청서 접수가 불가능함을    알려드립니다.

2022년  월  일

성  명 :              (서명, 날인)

예천군 농촌활력지원센터 추진단장 귀하